6. Bolesti ramenního kloubu
Ramenní kloub patří mezi složitější klouby, jde o skloubení hlavice humeru, lopatky a klíční kosti. Důležitou funkční součástí je subakromiální bursa a rotátorová manžeta (m. supraspinatus, infraspinatus, subscapularis a teres minor). Bolest ramenního kloubu může být akutní i chronická, akutní často souvisí s úrazy.
V reálné praxi se kromě úrazů nejčastěji setkáme se syndromem bolestivého ramene, které vzniká přetížením některé jeho anatomické části. Nejčastěji postižena je rotátorová manžeta a subakromiální bursa. Tato neúrazová postižení mohou postupně vést k rozvoji silně bolestivého syndromu zmrzlého ramene.
Časté příčiny bolesti:
- Úrazy – Úrazy způsobují akutní bolest ramene. Může jít o prostou kontuzi, luxaci, roztržení svalů, nebo různé typy fraktur. Důležitý je úrazový mechanizmus, při luxaci nebo frakturách bývá hybnost ramene výrazně omezena.
- Impingement syndrom ramene – Je také nazýván jako „syndrom skřípnutí rotátorové manžety“. Jde o nejčastější příčinu bolesti ramene. Dochází k degeneraci bursy a chronickému uskřípnutí šlach rotátorové manžety. Stav vzniká u fyzicky pracujících lidí zvedajících často rameno nad horizontálu. Bolest při vzpažení je maximální typicky mezi 60°-120°, při pohybu se objevuje bolestivé křupání. Terapie je konzervativní (NSA, lokální kortikoterapie, rehabilitace vč. magnetoterapie), nebo operační (artroskopie). Doléčení je možné v lázních.
- Subakromiální bursitida – Jde o zánět subakromiální bursy. Obtíže jsou velmi podobné impingment syndromu ramene, velice často jsou přítomné zároveň a vzájemně se překrývají. Terapie je obdobná.
- Ruptury rotátorové manžety – Mohou vznikat jako součást impingment syndromu a mohou být parciální, nebo úplné. Lze je zjistit pomocí „drop arm testu“ (pacient spouští maximálně abdukovanou končetinu a cca při 90° dojde k rychlému poklesu paže). U řady případů lze rupturu artroskopicky řešit suturou.
- Syndrom zmrzlého ramene – Jde o silnou invalidizující bolest zhoršující se při pohmatu, nemocný je prakticky nevyšetřitelný a má strach s ramenem hýbat. Řešením je opich ramenního kloubu ortopedem. Syndrom se rozvíjí u ostatních neřešených onemocnění ramenního kloubu (nemoci svalstva rotátorové manžety, kapsulitidy, subakromiální bursitida).
- Neurologické obtíže – Tvoří asi 10% bolestí ramene. Bolesti při zablokování krční páteře mohou vystřelovat do ramene. Podobně může být bolest ramene součástí CB syndromu pseudoradikulárního i radikulárního.
Méně časté příčiny bolesti:
- Polymyalgia rheumatica – Jde o revmatické onemocnění typické pro starší muže nad 70 let věku. Kromě ramene bývá bolestivá i a. temporalis na spánku. Choroba velmi dobře reaguje na terapii kortikoidy per os.
- Artróza ramenního kloubu – Nelze ji vyloučit, ale protože nejde o nosný kloub, není až tak častá.
- Septická artritida – U ramenního kloubu je velmi vzácná, ale její riziko výrazně roste při invazivních zákrocích prováděných v této oblasti (punkce, artroskopie). Kromě bolesti je přítomno zarudnutí a otok kloubu a horečka.
- Přenesená bolest – Z kožních příčin lze jmenovat herpes zoster, jinak může jít o přenesenou bolest z jiných tkání a orgánů. Z oblasti hrudníku může jít o bolesti při Pancoastově tumoru plic a u levého ramene při současných bolestech na hrudi může jít o příznak akutního infarktu myokardu.
Diagnostika: Při bolestech ramene je nutné zjistit, zda jde o akutní, či chronický problém, vyloučit anamnézu úrazu a zejména u chronické bolesti zjistit pracovní anamnézu a přítomnost jiných obtíží a onemocnění. Fyzikální vyšetření zahrnuje zhodnocení ramenního kloubu pohledem (asymetrie, otok, zarudnutí, abnormální tvar) a palpaci všech jeho částí (lopatka, úpony svalů, akromion) a vyšetření pohybů v ramenním kloubu.
Při podezření na vážnější postižení včetně poúrazových stavů je vhodné vyšetření ortopedem, provedení RTG ramene a případně i UZ kloubu (poranění šlach, výpotek v kloubu). Invazivní formou vyšetření je artroskopie, která může nicméně zajistit i terapeutický zákrok.
Terapie: U většiny primárních funkčních bolestí ramene je základem klid a nepřetěžování s vystavením pracovní neschopnosti. Základem terapie jsou NSA, u silně bolestivého zmrzlého ramene lze provést obstřik steroidním preparátem. Postupně lze zahájit rehabilitaci zahrnující cvičení, terapeutický UZ, elektroléčbu nebo magnetoterapii.
Za určitých okolností lze zvážit operační řešení například u těchto stavů:
a) některé vážnější úrazy
b) úplná ruptura rotátorové manžety s velkým deficitem hybnosti
c) těžká artróza
d) nestabilní rameno s opakovanými spontánními luxacemi
