9. Bolesti v oblasti loketního kloubu, předloktí a ruky
Bolest můžeme rozlišit na úrazovou a neúrazovou, postiženými strukturami mohou být kosti, svaly a šlachy, bursy, klouby, nervy, cévy, kůže a podkoží.
1. Úrazy – Poúrazové bolesti jsou časté, nejčastěji jde o kontuze tkání, vyloučit nelze ani fraktury, poranění kloubů, svalů, šlach a poškození stabilizujících vazů. U loketního kloubu může dojít k subluxaci nebo luxaci, v takovém případě vzniká otok a bývá vážněji narušená hybnost. Základem je palpační vyšetření a zhodnocení aktivní a pasivní hybnosti kloubu, při podezření na vážnější poranění je indikováno RTG a ortopedické vyšetření. Specifickým úrazem je přetržení šlachy bicepsu při zvedání těžkého břemene (vzpěrači), což kromě bolesti výrazně zhorší schopnost flexe v lokti.
Z fraktur předloktí je nejčastější distální fraktura radia s extenční dislokací (Collesova zlomenina) a o něco méně častou dislokací flekční (Smithova fraktura).
2. Onemocnění kloubů – Klouby mohou být postiženy neinfekčními (revmatoidní artritida, dna, psoriatická artritida) a méně často i infekčními artritidami (septická artritida). Vyloučit nelze ani osteoartrotické změny, i když na HK jsou méně časté než na DK.
3. Onemocnění měkkých tkání
Entezopatie – Jde o nejčastější příčinu neúrazových bolestí lokte a předloktí.
- a) Laterální (radiální) epikondylitida – Je též označována jako tenisový loket a typicky vzniká u manuálně pracujících lidí, kteří opakovaně zvedají zápěstí proti odporu se zapojením extenzorů. Dominují bolesti svalů a šlach na zevní straně lokte, bolest je horší při extenzi a při pronaci. Základem je RHB a fyzikální terapie (UZ, laser).
- b) Mediální (ulnární) epikondylitida – Je též označována jako golfový loket a vzniká při opakovaném ohýbání zápěstí. Přetížené flexory a jejich šlachy způsobí bolest na malíkové straně lokte a předloktí, bolest se zhoršuje při flexi.
Bursitida – Jde o zánět tlakových váčků, typicky při dlouhodobém přetížení. V oblasti lokte jde typicky o bursitidu loketního kloubu lokalizovanou v podkoží na zadní straně kloubu nad hlavicí olekranonu. Z příznaků dominuje otok a bolest, při infekci vzniká lokální zarudnutí.
Záněty šlach a jejich pochev – Záněty šlach postihují nejvíce oblast zápěstí a ruky. Příkladem je tendosynovitida de Quervain postihující extenzi a abdukci palce (časté psaní sms) a tendovaginitida flexorů.
- Z osobních zkušeností jsou zejména epikondylitidy dost problematické, vedl jsem více dlouhodobých PN s touto diagnózou, terapie bez velkého efektum, měl jsem u některých lidí i podezření na účelové jednání, ale těžko se to dokazuje. U nelepšící se epikondylitidy ideálně předat co nejdříve do péče ortopeda a předat mu i PN. :)
4. Postižení nervů
Nervy bývají postiženy zejména u tzv. úžinových syndromů, při kterých dochází k útlaku některého nervu okolními tkáněmi. U těchto syndromů by měla být přítomna neurologická symptomatologie postižení periferního nervu. V oblasti HK jde bezkonkurenčně o syndrom karpálního tunelu.
a) Syndrom karpálního tunelu
Jde o nejčastější úžinový syndrom, je častější u žen. Dochází k útlaku n. medianus v oblasti zápěstí. Syndrom vzniká při nadměrné námaze s tlakem na zápěstí a opakovaným střídáním flexe a extenze. Riziko je výrazně vyšší při působení vibrací (např. práce se sbíječkou). Z endokrinních příčin se může syndrom objevit u diabetu, poruch ŠŽ a těhotenství. Typické jsou parestezie a klidové bolesti mizející po rozcvičení, nejvíce jsou postiženy 1.-3. prsty. Motorické příznaky jsou méně časté a nacházíme je až v pokročilých fázích choroby (oslabení svalů, narušení jemnější motoriky). Konzervativní terapie spočívá v nepřetěžování kloubu, rehabilitaci a podávání vitaminů. Chirurgická léčba znamená menší zákrok v lokální anestezii cílený na uvolnění nervu.
b) Syndrom n. interosseus anterior
V proximální třetině předloktí je vazivovým pruhem utlačen n. interosseus anterior, což je větev n. medianus. Objevuje se bolest na volární straně předloktí a následně dochází k poruše flexe posledního článku palce a ukazováku. Léčba je operační.
c) Syndrom Guyonova kanálu
Jde o útlak n. ulnaris v oblasti zápěstí. Může se objevit při přetěžování, po úrazech, při diabetu a chorobách štítné žlázy. Objevuje se brnění, mravenčení a necitlivost poloviny 4. a celého 5. prstu, zhoršená jemná motorika a častější vypadávání předmětů z ruky. Je narušena flexe distálních článků 4. a 5. prstu a často vzniká drápovitá ruka. Léčba je opět konzervativní a chirurgická.
d) Syndrom sulcus nervi ulnaris
Jde o útlak n. ulnaris v povrchovém žlábku v oblasti lokte (brňavka). Příznaky jsou obdobné syndromu Guyonova kanálu. Objevuje se brnění, mravenčení a necitlivost 4. a 5. prstu, zhoršená jemná motorika a častější vypadávání předmětů z ruky. Je narušena flexe distálních článků 4. a 5. prstu a často vzniká drápovitá ruka.
e) Syndrom supinátorového kanálu
Jde o útlak n. radialis, při kterém dochází k oslabení extenze metakarpofalangeálních kloubů ruky.Ruka je neobratná a přepadává do tavru „labutí šíje“.
5. Kůže a podkoží a cévy
Bolesti mohou vycházet z kůže a podkoží (hnisavé infekce kůže včetně flegmóny), nebo mohou mít cévní etiologii (ischemie).
Postup
U bolestí lokte, předloktí, zápěstí a ruky je nejprve nutná přesná anamnéza obtíží (lokalizace, vyvolávající moment, úlevová poloha, anamnéza úrazu, poruchy citlivosti nebo hybnosti aj.) a fyzikální vyšetření postižené oblasti – kožní změny, deformace kloubů a kostí (deformace knoflíkové dírky, ulnární deviace, labutí šíje, drápovitá ruka aj.), otoky kostí, kloubů nebo měkkých tkání, aktivní a pasivní hybnost kloubů, palpaci a. radialis apod. U neúrazových bolestí je důležitá pracovní anamnéza a případně informace na volnočasové sportovní aktivity.
Je-li podezření na onemocnění kostí včetně kloubních ploch, je indikován RTG postižené oblasti. Z krevních náběrů má význam CPR a FW, případně dle klinického podezření hladina kys. močové a RF.
