10. Bolesti v oblasti hlezenného kloubu, paty a chodidla vč. získaných deformit, vyšetření plochonoží
Hlezenní kloub je složitý kloub, který tvoří tři kosti – talus, tibie a fibula. Kloub umožňuje flexi a extenzi. Samotná noha má taktéž složitou stavbu, z hlediska biomechaniky ji tvoří podélná a příčná klenba. Bolesti této anatomické oblasti opět mohou vycházet z kloubů, svalů, šlach, nervů, cév, kůže a podkoží, přičemž postižení těchto struktur se často kombinují.
Úrazy – Úraz kterékoliv části nohy bývá spojen s bolestmi. Bolesti mohou být vyvolány kontuzí tkání, nebo narušením integrity šlach a kloubů a frakturami kostí. Speciálně u hlezenného kloubu dochází často k distorzi s poraněním vazů, která vede k otoku a bolestivosti.
Onemocnění kloubů – Bolesti může způsobit kloubní postižení při artróze a artritidy (infekční i neinfekční).
Postižení plantární fascie – Tvoří asi 90% případů bolesti paty. Plantární aponeuróza je silný pruh vazivové tkáně na plantární straně chodidla, která se upíná na calcaneus. K postižení dochází při nadměrné námaze chodidla, postupně se rozvíjí zánět (plantární fasciitida). Bolest se objevuje při ranním vstáváním, nebo při vertikalizaci po delším sezení. Při delším trvání vzniká plantární patní ostruha, což je prominující kalcifikovaný útvar na plantární straně calcaneu. Nedochází k zarudnutí, otoku, ani k omezení hybnosti hlezenního kloubu, diagnóza je stanovena na základě RTG. Nutné je odlehčení paty, dále se používají NSA, poměrně účinná je radioterapie s ozářením bolestivého místa.
Bursitida s Haglundovou deformitou – Jde o častou příčinu bolestí paty, bolest je v tomto případě na zadní straně paty. Nejčastější příčinou je těsná úzká obuv zvyšující tlak na patu, po vyzutí bot se stav zlepšuje. Na dorsolaterální straně paty vzniká hmatná prominence (Haglundova deformita). Základem terapie je odlehčení těchto míst, NSA a analgetické obstřiky. Při nelepšení je indikováno chirurgické odstranění bursy i patologické prominence.
Nemoci Achillovy šlachy – Může dojít k natržení (či úplnému přetržení) Achillovy šlachy při úrazu, nebo k zánětu Achillovy šlachy. Zánět Achillovy šlachy většinou souvisí s jejím přetížením při delším běhu. Při chronickém zánětu může začít vznikat dorsální patní ostruha a zvyšuje se riziko přetržení šlachy. Při přetržení šlachy je pozitivní Thompsonův příznak (pacient leží na břiše s nohama přes okraj podložky, při stisku lýtek na postižené straně nedojde k pasivní plantární flexi paty a chodidla).
Hallux valgus – Jde o stočení palce laterálně se vznikem bolestivého výrůstku na prvním MTP kloubu. Příčiny bývají komplexní – obezita, nevhodná obuv, vznik ploché nohy. Konzervativní terapie znamená cvičení a používání ortopedických vložek, chirurgická terapie zahrnuje artroplastiky a osteotomie.
Kladívkový prst – Nejčastěji je postižen II-V. prst. Vznik kladívkových prstů může souviset s rozvojem plochonoží a hallux valgus (viz níže). Kladívkové prsty jsou flexované, bolestivé a mohou na nich vznikat otlaky. Většinou jsou nutné operační zákroky.
Plochá noha – Plochá noha je vrozený nebo získaný stav (úrazy, záněty, přetížení při obezitě), při kterém dochází k poklesu podélné i příčné klenby. Vyšetření se provádí pomocí plantogramu, který prokáže styk abnormálně velké plochy plosky s podložkou. Základem léčby je rehabilitace chůze a používání ortopedických vložek do bot.
Stupně:
- I. svalový stah může nález zlepšit
- II. ochabnutí nohy, deformace při zátěži
- III. stav lze upravit pouze pasivním manuálním zásahem
- IV. fixace ploché nohy, bolestivost, deformity prstů
Pochodová zlomenina – Pochodová zlomenina se týká metatarsů u častého přetěžování plosek DKK. Vzniká u nich náhlá bolest nohy s kulháním, která se zhoršuje při pokusu o nazutí obuvi. Nutný je klid a fixace sádrou.
Mortonova neuralgie - Jde o útlak plantárních interdigitálních nervů, dochází k němu vlivem těsné obuvi a nadměrného tlaku na chodidlo. Bolest se objevuje mezi 3. a 4. meziprstovým prostorem nohy a úleva přichází při sundání obuvi.
Bolesti nehtů, kůže a podkoží a cévní etiologie
Do této skupiny patří zarůstající nehet, hnisavé infekce kůže včetně flegmóny a bolest DK při ischemii.
Postup
Při bolestech nohy je nutná anamnéza obtíží, informace o charakteru a lokalizaci bolesti a o vyvolávajících situacích včetně informací o jakémkoliv nedávném úrazu. Důležité je znát typ nošené obuvi, pracovní anamnézu a sociální anamnézu (zejména sportování). Měli bychom se ptát i na další doprovodné příznaky (horečka, otok tkání, brnění a poruchy citlivosti končetin). Z fyzikálního vyšetření je důležité prohlédnout oblast prstů, chodidla, paty a hlezna, pátrat po poraněních kožního krytu, otocích, zarudnutí, deformacích a případně podkožních rezistencích. Celkové vyšetření by mělo zahrnovat i vyšetření pulzací na a. tibialis posterior a a. dorsalis pedis. V případě podezření na přítomnost neuropatií je indikováno EMG a neurologické vyšetření.
