15. Periferní parézy, zejména pak paréza lícního nervu
Periferní parézy
Periferní parézy jsou skupinou neurologických postižení, které vznikají v důsledku postižení alfa-motoneuronů v míše, nebo vlastního periferního nervu. Důsledkem je paréza některého svalu, nebo svalové skupiny. Nejpatrnější jsou parézy svalů horních a dolních končetin vznikající v důsledku postižení krční, nebo lumbální intumescence. Periferní parézou mohou být postiženy i motorické hlavové nervy, z nichž nejvýznamnější je paréza n.VII.
Příčiny: Periferní paréza může být způsobena herniací disku, benigními, nebo maligními nádory míchy a traumaty.
Projevy: Periferní paréza se projevuje oslabením určitého svalu, nebo skupiny svalů. Dochází i k oslabení příslušného reflexu. U denervovaných svalů se objevují fascikulace a z dlouhodobého hlediska se rozvíjí jejich atrofie.
Diagnostika: Neurologické vyšetření prokáže přítomnost parézy a suspektního místa míšní léze. Samotnou příčinu léze lze dovyšetřit pomocí zobrazovacích metod (CT, MR).
Léčba: Terapie závisí na vyvolávající příčině.
Paréza lícního nervu
Lícní nerv je VII. párový hlavový nerv, který zejména inervuje mimické svalstvo obličeje. Prochází pyramidou a vystupuje ve foramen stylomastoideum a ve svém další průběhu prochází glandula parotis.
Vlákna nervu se částečně kříží. Svalovina horní poloviny obličeje je tak inervována z mozkových jader v pravé i levé hemisféře, zatímco dolní polovina obličeje je inervována vlákny pouze z kontralaterálního jádra. To je důležité v odlišení centrálních a periferních paréz.
Příčiny: Centrální forma může vzniknout u různých onemocnění mozku (meningoencefalitidy, CMP, mozkové tumory, krvácení, roztroušená skleróza apod.).
Periferní forma může vzniknout po narušení nervu fyzikálními faktory (chlad, trauma, mechanické poškození iatrogenní při operacích v anatomické blízkosti nervu), infekcemi (herpes zoster, Lymeská borelióza, parotitidy), případně nádorovými procesy (tumory příušní žlázy, neurinomy akustiku).
Projevy: U centrální parézy je narušená mimika dolní části obličeje na kontralaterální straně, zatímco u periferní léze vypadává mimika celé poloviny tváře na příslušné straně, v takovém případě hovoříme o Bellově obrně. Na dolní polovině tváře dominuje postižení svaloviny úst (pokleslý koutek, nemožnost špulit ústa, někdy vytékání slin, zhoršená artikulace), v horní polovině obličeje dominuje nedovírání oka (lagoftalmus). Při pokusu o zavření oka se oko stáčí vzhůru a my vidíme bělmo (Bellův příznak).
Diagnostika: Základem je anamnéza a fyzikální vyšetření, při podezření na obrnu nervu by měl být pacient vyšetřen neurologem. Součástí vyšetření bývají krevní náběry (CRP, sérologie borelií, glykemie, minerály a TSH) a při podezření na neuroinfekci lumbální punkce. U periferní léze by mělo být provedeno ORL vyšetření. U obou typů lézí je s výhodou provedení některé ze zobrazovacích metod, jako je CT vyšetření nebo magnetická rezonance mozku.
Terapie: Závisí na vyvolávající příčině. U idiopatické Bellovy obrny (až 75% případů parézy n. VII) se doporučuje nevystavovat tvář chladu, odpočinek, vitaminy, kortikoidy (Prednison 60 mg a postupné ponižování o 10 mg každé 3 dny) a především časná rehabilitační léčba. Pokud je výraznější lagoftalmus, je nutné pravidelně aplikovat umělé slzy jako prevence vysychání rohovky a jejích infekcí, na noc je vhodný Recugel + zalepování oka.
Příklad terapie u periferní parézy n. facialis z průvanu:
Prednison 20 mg 2-1-0 na 3 dny a snižovat:
Prednison 20 mg 2-1/2-0 na 3 dny
Prednison 20 mg 2-0-0 na 3 dny
Prednison 20 mg 1,5-0-0 na 3 dny
Prednison 20 mg 1-0-0 na 3 dny
Prednison 20 mg 1/2-0-0 na 3 dny
Prednison 5 mg 1-0-0 na 3 dny
Prednison 5 mg 1/2-0-0 na 3 dny a vysadit
Omeprazol 20 mg 1-0-0 + KCl 500 mg 1-0-0 po dobu užívání kortikoidů
Recugel na noc do oka + zalepovat oko na noc
