24. Poruchy spánku
Problematika poruch spánku zahrnuje v drtivé většině různé formy nespavosti (insomnie), které zahrnují problémy s usínáním, přerušovaným nočním spánkem a předčasným probouzením se.
Příčiny
Podle příčin můžeme insomnie rozdělit na primární a sekundární. Primární jsou vlastními patologickými jednotkami, zatímco sekundární souvisí s jinými onemocněními.
- Primární insomnie může být akutní, nebo chronická. Akutní většinou souvisí se zevními faktory (stres, strach, náhlé životní změny a události), chronická pak souvisí se zafixováním nesprávných stereotypů usínání a kombinuje se s psychologickými faktory (a priori obavy z nevyspání se apod.). Velice často je insomnie spojena s různými psychickými poruchami, abuzem léků a návykových látek.
- Sekundární insomnie je způsobena jiným onemocněním. V naší populaci je častý tzv. syndrom neklidných nohou, což je porucha ne zcela jasné etiologie spojená s neklidem a nepříjemnými pocity v v DKK, které mizí při pohybu. Snad ještě důležitější chorobou je syndrom spánkové apnoe, který se typicky objevuje u obézních jedinců a projevuje se chrápáním s apnoickými pauzami. Etiologickým mechanizmem je dočasná obstrukce dýchacích cest měkkými tkáněmi ORL oblasti s recidivujícími hypoxiemi, buzením se a následnou denní únavou. Syndrom je rizikový stran vyšší četnosti kardiovaskulárních komplikací (hypertenze, ICHS, CMP apod.). Sekundární insomnie ovšem může být vyvolána i příznaky dalších onemocnění - bolesti, dušnost, kašel, noční trávicí obtíže apod., nebo vlivem užívané medikace (antidepresiva, chronicky nadužívaná hypnotika, hormony ŠŽ, teofylin, diuretika aj.) či návykových látek.
Diagnostika
Základem diagnostiky je anamnestický rozhovor s pacientem, který by měl pomoci dle dominujících klinických obtíží určit konkrétní formu insomnie a zároveň můžeme pátrat po zevních příčinách (stres, obtížná životní situace, abuzus apod.). Důležité je vyptat se, zda je přítomno chrápání a zda je vlastní nespavost způsobena jakýmkoliv klinickým příznakem (bolest, dušnost, viz výše).
V případě podezření na syndrom spánkové apnoe by člověk měl být dovyšetřený ORL lékařem a následně i ve spánkové laboratoři.
Léčba
Terapie závisí na typu insomnie a případně na vyvolávající příčině. Není-li přítomno další onemocnění, měla by naše doporučení směřovat na dodržování spánkové hygieny - v ložnici mít chladnější a čerstvý vzduch a tmu, nepít před spaním alkohol, neužívat stimulující nápoje, nejíst těžká jídla a nekouřit, chodit pravidelně spát a snažit se pravidelně vstávat.
Důležitou možností terapie je farmakologická léčba. Doporučeníhodné jsou přírodní přípravky (např. meduňka). Jejich účinek může být do určité míry placebo, ale vzhledem k častému vlivu psychiky může být efekt uspokojivý při nulových vedlejších účincích. Kromě toho jsou k dispozici volně prodejné preparáty s melatoninem (např. Circadin).
Z klasických farmak lze podávat hypnotika benzodiazepinová (BZD) a benzodiazepinům podobná. Léky jsou vhodné spíše u akutní nespavosti ke krátkodobému užívání, při dlouhodobém užívání hrozí návyk a navíc se může nespavost paradoxně zhoršit (rebound-fenomén). Při podávání je dobré znát charakter pacientova spánku a podle toho volit lék s určitým poločasem účinku:
a) krátký poločas pod 5 hod - zolpidem, zopiklon, midazolam
b) středně dlouhý poločas 5-8 hod - alprazolam (Neurol), bromazepam (Lexaurin)
c) dlouhý poločas nad 8 hod - diazepam a klonazepam
Pokud nespavosti dominuje depresivní ladění, může být velmi účinný tradozon (Trittico), který kombinuje hypnotické a antidepresivní účinky, případně jiná antidepresiva. Účinný je v tomto ohledu i mirtazapin (např. stejnojmenný Mirtazapin), ale ten obvykle zvyšuje i chuť k jídlu a váhu (což může být nicméně u některých pacientů s výhodou).
Je-li nespavost způsobena syndromem neklidných nohou, může pomoci hořčík a výborný efekt má Madopar 1-2 tbl před spaním. V případě syndromu spánkové apnoe se používá přístroj CPAP, alternativou jsou laserové, nebo operační ORL zákroky na měkkém patře.
- Za mně BZD a jim podobná hypnotika nepsat, ideální je zmíněný trazodon a případně mirtazapin.
