27. Gerontopsychiatrické problémy – změny osobnosti, chování, emoce, delirantní stavy, organický psychosyndrom, paranoia
Seniorský věk je spojen s úbytkem intelektových, smyslových a pohybových funkcí. Jde nedílnou součástí přirozeného procesu stárnutí a je důsledkem opotřebení a degenerativních procesů CNS, PNS i dalších orgánových systémů.
Změny v nervovém systému
Centrální nervový systém
Snižuje se hmotnost mozku, ubývají neurony i synapse, snižuje se schopnost soustředění a objevují se výpadky paměti. Poměrně časté jsou poruchy spánku, celková nevýkonnost a apatie. Psychomotorické tempo je zpomalené, myšlení ztrácí plynulost, často se objevuje emoční nestabilita. Obtíže mohou být zhoršeny i jasně definovanými chorobami – Alzheimerova demence, vaskulární demence, Parkinsonova choroba, recidivující CMP, deprese a další.
Periferní nervový systém
Ve vyšším věku se poměrně často objevuje polyneuropatie, výrazně vyšší prevalence je mezi diabetiky.
Neuropsychiatrická onemocnění seniorů
Demence – Demence znamená poruchu kognitivních funkcí s dominujícími poruchami paměti. Etiologicky jde nejčastěji o Alzheimerovu chorobu, méně často o vaskulární demenci, demenci s Lewyho tělísky, demenci u Parkinsonovy nemoci apod. Demence většinou vzniká postupně, zhoršování je buď plynulé, nebo schodovité. Kromě zdravotně-sociálních služeb se podávají kognitiva (inhibitory cholinesteráz, memantin aj.), ale jejich efekt není zdaleka ideální. Prognóza demencí je nepříznivá.
Delirium – Delirium je kvalitativní porucha vědomí, která se u seniorů objevuje častěji než u zbytku populace. Příčina nemusí být zřejmá, někdy jde o skryté organické onemocnění vedou k dekompenzaci CNS (např. organická onemocnění CNS, metabolické poruchy, infekce aj.). Vyšší riziko vzniku je v cizím prostředí a v nočních hodinách. Základním příznakem je akutně vzniklá zmatenost, neklid, agitovanost (nebo naopak útlum) a někdy i agresivita. Základem terapie jsou nefarmakologická preventivní opatření a farmakoterapie. Podávají se typická antipsychotika (haloperidol a melperon) i atypická psychotika (tiaprid). U typických antipsychotik si musíme dávat pozor na rozvoj parkinsonského syndromu a pokud možno se jim vyhýbat u již známých Parkinsoniků!
Deprese – Deprese v seniorském věku je částečně dána stárnutím CNS a sociálními faktory, doprovázet může ale i různá další neuropsychiatrická onemocnění (m. Parkinson, demence). Terapie je nefarmakologická (fyzická aktivita, volnočasové aktivity přiměřené stavu a věku) a farmakologická (první volbou jsou SSRI antidepresiva).
Parkinsonova nemoc - Jde o rozšířené onemocnění u seniorů, principem je degenerace neuronů bazálních ganglií se sníženou tvorbou dopaminu. Symptomům dominuje parkinsonský syndrom, který zahrnuje rigiditu, klidový tremor a celkovou hypokinezu s obtížnou iniciací pohybů. Základem terapie jsou antiparkinsonika (levodopa, dopaminoví agonisté, inhibitory zpětného vychytávání dopaminu apod.), ostatní léky mají pomáhat řešit související komorbidity. Při zmatenosti lze podávat antipsychotika, přednost by však měla mít ta atypická (typická antipsychotika mohou vyvolat parkinsonský syndrom).
Paranoia – Paranoia znamená podezíravost a pocit ohrožení, který může být spojen s bludy. Samotná paranoia bez výskytu halucinací je v seniu častější. Dotyčný senior se chová sebestředně a neutrální chování a události si vysvětluje jako záměrně namířené vůči němu.
Diagnostika
Vždy je nutné zhodnotit celkový stav pacienta a jeho soběstačnost. Základem je anamnéza a fyzikální vyšetření, neuropsychiatrické postižení obvykle rozpoznáme při detailnějším rozhovoru (kognitivní poruchy, zabíhavé myšlení, neschopnost udržet informace apod.). Důležité je celkové zhodnocení hybnosti, nutričního stavu, soběstačnosti a zvládání základních denních aktivit, což zahrnuje i problematiku vyměšování. Objektivní testy zahrnují např. MMSE (test kognitivních funkcí) a test Barthelové (test všedních denních činností). Pokud se objeví první známky kognitivní poruchy, je vhodné i vyšetření neurologem a základní interní vyšetření včetně krevních náběrů. Důležité je vyloučit, že psychiatrické příznaky jsou dané léčitelným organickým onemocněním (poruchy funkce štítné žlázy, minerálové dysbalance, infekce apod.).
Terapie
Je-li přítomno léčitelné onemocnění vyvolávající neuropsychiatrické příznaky, je nutné je zaléčit a při úspěchu dochází často k výraznému zlepšení stavu pacienta (např. při zaléčení infekce močových cest). Jiná je situace s progredujícími a v podstatě nevyléčitelnými chorobami a celkovou progresí stárnutí CNS. Zde využíváme farmakoterapie k potlačení nežádoucích symptomů (antidepresiva, antipsychotika apod.) a zaměřujeme se na zdravotně-sociální problematiku, tj. ambulantní, nebo lůžkovou péči o seniora (příspěvek na péči, domácí pečovatelská služba, domov pro seniory, gerontopsychiatrické oddělení psychiatrické nemocnice apod.). Vždy se musíme zaměřit na otázku mobility, výživy a problematiku moči a stolice.
Pozn.: Organický psychosyndrom – Jde o zastaralejší termín pro stav známý jako prefrontální syndrom. Jde o soubor neuropsychiatrických příznaků, které vznikají na základě organického onemocnění organizmu (nemusí vždy jít o onemocnění CNS). Syndrom zahrnuje změny osobnosti, kognitivní poruchy, emoční nestabilitu a poruchy afektivity.
