32. Komplikace těhotenství – hyperemesis gravidarum, eklampsie, hypertenze, infekce močových cest
Hyperemesis gravidarum
Nejde o běžné zvracení v těhotenství, ale o závažné silné zvracení, které může vést k poruchám vnitřního prostředí. Příčina zvracení není jasná, při jeho trvání může dojít k dehydrataci, elevaci jaterních testů a rozvratu vnitřního prostředí. Důležitá je parenterální hydratace, podávání antiemetik a při horšení stavu ukončení těhotenství.
Preeklampsie a eklampsie
Preeklampsie je komplikací pozdní gravidity, typicky se objevuje až ve třetím trimestru. Příčina vzniku není zcela jasná. Preeklampsie se projevuje hypertenzí, otoky a proteinurií. Těžké stavy preeklampsie zahrnují TK nad 160/100, výraznou proteinurii, bolesti hlavy a epigastria a poruchy vidění. Rizikem je rozvoj edému plic a úmrtí. Preeklampsie může přejít v eklampsii, která je spojena se záchvaty tonicko-klonických křečí. Při známkách preeklampsie musí být žena ihned odeslána do péče gynekologa, definitivním řešením je ukončení těhotenství. Při otocích v těhotenství jsou kontraindikována diuretika.
HELLP syndrom
Jde o specifický stav nejasné etiologie, který zahrnuje hemolýzu, zvýšení jaterních testů a pokles trombocytů. Podobně jako preeklampsie vzniká ve třetím trimestru a klinické příznaky jsou preeklampsii podobné. Stav je nutné považovat za život ohrožující a žena musí být urgentně vyšetřena gynekologem. Definitivním řešením je opět ukončení těhotenství.
Hypertenze v těhotenství
Počet těhotných žen s hypertenzí narůstá, což je dáno celkově rostoucím věkem matek. Za normálních okolností TK v těhotenství lehce klesá v druhém trimestru a vrací se do normy v trimestru třetím. Za hypertenzi u těhotných považujeme TK nad 140/90.
Klasifikace:
1. Preexistující hypertenze bez proteinurie
2. Preexistující hypertenze s nasedající proteinurií v graviditě
3. Gestační hypertenze – vzniká typicky po 20. týdnu gravidity
a) bez proteinurie
b) s proteinurií
4. Neklasifikovaná hypertenze
Rizikové faktory: věk nad 30 let, obezita, diabetes, kouření, vícečetná těhotenství
Komplikace: Hypertenze v těhotenství může být následována rozvojem proteinurie a vznikem otoků, což může vyústit v preeklampsii a následně eklampsii (tonicko-klonické křeče při hypertenzní encefalopatii). V případě podezření na rozvoj těchto stav je nutné odeslání na gynekologické oddělení ke zvážení hospitalizace.
Terapie: Základem terapie jsou některé skupiny antihypertenziv, u žen s preexistující hypertenzí před graviditou lze pokračovat v již nastavené léčbě. Důležité je, že zcela kontraindikované jsou v těhotenství ACE-inhibitory a sartany! Tyto léky by proto neměly být nasazené mladé ženě která v budoucnu plánuje těhotenství.
Povolená antihypertenziva:
1. Metyldopa – Je lékem první volby (Dopegyt 250 mg). Začíná se dávkou 1 tbl večer a po 2 dnech se dávka opatrně navyšuje. Maximální dávka je 8 tablet denně.
2. Beta-blokátory
3. Blokátory kalciových kanálů
Farmakoterapie by měla být kombinována s režimovými opatřeními s občasným odpočinkem, s omezením nebezpečných aktivit a s poleháváním na levém boku.
Situace po porodu
TK je vhodno dále monitorovat. Preexistující hypertenze obvykle trvá, zatímco gestační hypertenze má tendenci vymizet na konci šestinedělí
Gestační diabetes mellitus
Screening na jeho vznik se provádí gynekologem u všech těhotných žen s výjimkou žen již pro diabetes léčených. V prvním trimestru se provádí glykemie nalačno, pokud má žena opakovaně glykemii nad 5,1 mmol/l, je diagnóza potvrzena. U ostatních žen se pak mezi 23-27. týdnem provádí oGTT se 75 g glukózy. Za pozitivní průkaz diabetu se považuje glykemie nad 10 mmol/l v 60. minutě a-nebo nad 8,5 mmol/l ve 120. minutě. Po stanovení gestačního diabetu musí být žena co nejdříve odeslána ke sledování do diabetologické ambulance. Terapie se ve většině případů vede dietou, jedinou možností farmakoterapie jsou inzuliny. Gestační diabetes mizí po šestinedělí, v opačném případě jej klasifikujeme jako diabetes mellitus 2. typu.
Infekce močových cest v těhotenství
V problematice těhotných rozlišujeme asymptomatickou bakteriurii a symptomatické infekce.
Asymptomatická bakteriurie je aktivně zjišťována. U všech žen se při gynekologické kontrole do 16. týdne těhotenství provádí vyšetření sedimentu vzorku středního proudu moči, následně se při každé kontrole vyšetří moč chemicky papírkem. Při pozitivním nálezu se provádí kultivační vyšetření. Asymptomatická bakteriurie znamená výskyt více než 105 bakterií na ml moči a v těhotenství se aktivně přeléčuje ATB jako prevence vzniku akutní pyelonefritidy. Lékem volby jsou aminopeniciliny a cefalosporiny 2. generace, léčíme samozřejmě dle citlivosti. Po přeléčení se za 1-4 týdny doporučuje kontrolní kultivace.
Symptomatické infekce močových cest se klasicky zaléčují, lékem volby jsou opět aminopeniciliny a cefalosporiny.
Při nálezu streptococcus agalactiae při kultivaci moči u těhotné je nutno kromě ATB zaléčení tuto informaci zanést do těhotenského průkazu a porod per vias naturales pak musí probíhat pod clonou parenterálních ATB (PNC), což snižuje riziko přenosu infekce na novorozence.
