60. Varikozní dermatitida + ulcus cruris
Varikozní dermatitida
Varikózní dermatitida je neinfekční kožní zánět vznikající v oblastech chronické žilní insuficience, typicky na bércích DKK. Má podobu svědivého erytému s jemným šupením. Při chronickém průběhu se v kůži hromadí hnědavý hemosiderinový pigment. Tíže dermatitidy není úměrná tíži chronické žilní insuficience.
Základem je terapie chronické žilní insuficience (komprese, venofarmaka) a používání mastí s kortikosteroidy (např. Triamcinolon). Poměrně často se podává mast vyráběná v lékárně, magistraliter viz. níže:
Dexametason-Ambiderman
Dexamethasoni 0.01
Ambidermani ad 200
M. f. ung.
D.S.: zevně
Bércový vřed
Bércový vřed znamená defekt kožního krytu na bérci, který obvykle vzniká v terénu pokročilé žilní insuficience.
Příčiny: Ve většině případů jde u bércového vředu o žilní etiologii, malé procento vzniká na základě tepenného postižení (ICHDKK), nebo jiných příčin (např. diabetes). Samotný vřed vzniká při jakémkoliv poranění, které naruší kožní kryt.
Projevy: Nutné je posoudit kůži v bezprostředním okolí ulcerace, většinou je suchá s hyperpigmentacemi, někdy zarudlá s přítomností varikozní dermatitidy. Nebezpečnou komplikací je bakteriální superinfekce, zejména erysipel, akutní krvácení z vředu a teoreticky i vznik spinocelulárního karcinomu.
Diagnostika: Diagnostika zahrnuje zejména detailní vyšetření dolních končetin, pátráme po známkách žilní insuficience, nebo po známkách tepenného onemocnění (pulzace, měření kotníkového tlaku). U samotné ulcerace popisujeme její velikost, hloubku, sekreci, případně známky infekce. Z laboratorního vyšetření je vhodné znát hodnotu lačné glykemie, CRP a KO. Ze spodiny vředu lze provést stěr na mikrobiologické vyšetření. Při podezření na tepenné postižení lze vyšetřit tepenný systém tužkovým Dopplerem, případně indikovat CT-angiografii, nebo angiografii.
Terapie: Terapii může začít praktický lékař. U rozsáhlejších hlubokých defektů, nebo po 1 měsíci neúspěšné terapie je vhodné vyšetření dermatovenerologem, nebo chirurgem.
Léčbu lze rozlišit na systémovou a lokální péči o ránu. Systémová terapie tepenného i žilního vředu má společné to, že je nutné zajistit dostatečnou hydrataci a výživu pacienta. Dále se strategie liší u tepenného a žilního vředu:
a) Je-li tepenný, jde o pokročilou formu ICHDK, která vyžaduje diagnostickou angiografii a endovaskulární, nebo chirurgickou revaskularizaci. Kromě toho se podávají léky jako u ICHDK včetně vasoaktivních sloučenin.
b) Je-li žilní, je nutná kompresivní terapie obinadly (zprvu ve dne i v noci) a jako podpůrná léčba se podávají venofarmaka (antiedematózní a venotonický účinek). Komprese elastickými punčochami je vhodná chronicky až v sekundární prevenci po zhojení vředu.
Lokální péče o bércový vřed
Lokální terapie platí pro prakticky všechny chronické rány. Základem je ránu vyčistit, následně umožnit granulaci a reepitelizaci s tvorbou jizvy. Po zhojení vředu je důležitá sekundární prevence jeho recidivy. Moderním přístupem je „vlhké hojení“, které umožňuje výrazně rychlejší zhojení defektu. Použití vlhkého hojení vyžaduje schválení revizním lékařem.
Ve fázi čistění se používají obklady a koupele s dezinfekčním přípravkem (Betadine, Braunol, roztok chlorhexidinu), fáze granulace a epitelizace se podporuje řadou preparátů podle charakteru rány a množství exsudace:
- nekrotická spodina – hydrogely (Nu-Gel, Suprasorb G, Hydrosorb), enzymatické (Iruxol)
- povleklá spodina - hydrogely (Nu-Gel, Suprasorb G, Hydrosorb), hydrokoloidy (Granuflex)
- granulující spodina – hydrogely (Nu-Gel, Suprasorb G, Hydrosorb), hydrokoloidy (Granuflex), polyuretany (Suprasorb P)
- epitelizující spodina – hydrokoloidy (Granuflex), polyuretany (Suprasorb P)
Macerované okolí defektu se ošetřuje 10% zinkovou pastou.
Podpůrnou terapii představují metody rehabilitace a fyzioterapie včetně fyzikální terapie (pneumatické přístroje, lymfodrenáže). Po zhojení vředu je možné zajistit indikaci lázeňského pobytu.
Hospitalizaci bychom měli zvažovat u rozsáhlých secernujících vředů, při známkách akutní infekce, u akutního krvácení, při přítomnosti flebitidy a flebotrombózy, při neefektivitě ambulantního ošetřování a při přítomnosti nedostatečně kompenzovaných souvisejících onemocnění (diabetes).
