65. Syfilis + kapavka + další pohlavně přenosné nemoci
1. Syfilis
Syfilis patří mezi potenciálně závažná sexuálně přenosná onemocnění. Vyvolávajícím patogenem je spirocheta Treponema pallidum.
Přenos: Přenos je klasicky tělesnými tekutinami při pohlavním styku včetně nekoitálních aktivit. Dnes již vzácný je transplacentární přenos z matky na plod. Přenos kontaminovanými předměty denní potřeby je raritní, ale zcela jej vyloučit nejde.
Projevy:
a) Získaná syfilis má inkubační dobu cca 3 týdny, někdy i déle. Onemocnění má tři základní stadia, přičemž bez léčby je riziko přechodu do vyššího stadia cca 30%.
První stádium je stadium tvrdého vředu (ulcus durum), což je nebolestivá tuhá vředovitá léze vzniklá v místě vniku bakterie do organizmu po 3 týdnech od nákazy. Většinou je přítomna na zevních pohlavních orgánech, může však být i v dutině ústní, či na jiném slizničním povrchu. V okolí léze se běžně rozvíjí otok tkání. Po 6 týdnech od infekce se objevuje lokální lymfadenomegalie.
Druhé stadium je stadium generalizace infekce a objevuje se za cca 9 týdnů po infikaci. Projevuje se prchavými zarudlými exantémy a enantémy, poměrně často se objevuje ložisková alopecie, generalizovaná lymfadenomegalie a někdy i postižení hrdla a tonsil s výsevem zarudlých papul s šedavými povlaky a zhrubnutím hlasu. V místech zapářky (třísla, perianálně) mohou vzniknout charakteristické zarudlé papulózní útvary známé jako kondylomata lata.
Pozdní stadium syfilis je opět multiorgánové a rozvíjí se až za řadu let po infikaci. Typickým nálezem jsou tzv. gummata, což jsou ložiska granulomatózního ohraničeného zánětu. Příznaky jsou pak spojeny s narušenou funkcí řady tkání. Většinou dominuje postižení CNS (neurosyfilis) se známkami progresivní paralýzy (demence, megalomanie, rozpad osobnosti) a poškození zadních provazců míšních (tabes dorsalis – tabická chůze). Nebezpečná je aortitida s rizikem vzniku ruptury hrudní aorty (viz. Kléma).
b) Vrozená syfilis je naštěstí v rozvinutých zemích velmi vzácná. K přenosu dochází nejčastěji v prvním trimestru, poté je již transplacentární přenos méně pravděpodobný. Pokud nedojde k abortu a nakažený plod je donošen, jsou u něj přítomny závažné příznaky (hepatosplenomegalie, kožní infiltrace – lakové patičky, ragády úst, postižení kostí se vznikem caput quadratum, poruchy chrupu, slepota, hluchota apod.).
Diagnostika: Na diagnózu pomýšlíme při nálezu klinických známek onemocnění, relativně nejsnadnější je to v prvním stádiu. Při podezření by měl být pacient vyšetřen infekcionistou, nebo dermatovenerologem, choroba podléhá hlášení.
Treponemy lze po speciálním barvení nativního preparátu potvrdit mikroskopicky ze sekretu ze slizničních lézí prvního a druhého stadia.
Sérologicky lze prokázat specifické protilátky proti Treponema pallidum ve třídách IgG a IgM (např. test TPHA). IgM protilátky se objevují za cca 6 týdnů po infekci. U prvního stadia tedy mohou i nemusí být přítomny, ale prakticky vždy jsou pozitivní u stadia druhého.
Alternativou je sérologie netreponemová (Bordetova-Wassermannova reakce), kdy se prokazují protilátky zaměřené proti fosfolipidovým antigenům. Testy mohou být často falešně pozitivní při jiných infekcích a autoimunitních chorobách.
Terapie: Antibiotikem první volby je parenterální PNC, doba terapie je cca 15 dnů u prvního stadia a 21 dnů u pokročilejších stádií. Efekt léčby se hodnotí dle titru protilátek.
2. Kapavka
Kapavka je způsobena bakterií neisseria gonorrhoeae. Jde o infekční onemocnění podléhající povinnému hlášení. Choroba se přenáší pohlavním stykem, u mužů mívá podobu uretritidy s hnisavým výtokem a pálením močové trubice, méně často může způsobit vznik prostatitidy, nebo epididymitidy. U žen se mohou objevit příznaky uretritidy, nebo hnisavý gynekologický výtok, ale infekce může být často téměř asymptomatická. Bohužel ale může postihnout hlubší gynekologický trakt (cervicitida, salpingitida, endometritida) s tvorbou adhezí a trvalým narušením plodnosti. Při nákaze orálním sexem se může objevit gonokoková infekce nosohltanu, která je podobná streptokokové tonsilitidě, při přenosu análním stykem se objevuje bolest konečníku a hnisavá sekrece. Děti se mohou nakazit od infikované matky při průchodu porodními cestami, nejčastější formou infekce je gonokoková konjunktivitida. Základem diagnostiky je kultivační vyšetření z uretry, nebo u žen z endocervixu (případně z jiných postižených oblastí).
Při průkazu kapavky pře zahájením léčby má být vyšetřena sérologie na syfilis a HIV se zopakováním za 3 měsíce po skončení terapie.
Terapie je možná jednorázovým podáním ATB. Problémem je rostoucí rezistence, proto se doporučuje ceftriaxon 500-1000 mg i.m. + 2 g azitromycinu.
3. Ostatní bakteriální STD
Jmenovat lze chlamydiové infekce (některé sérotypy chlamydie trachomatis) a mykoplazmové infekce. Celosvětově je nutné zmínit i měkký vřed (hemofilus ducreyi), který se u nás nevyskytuje.
4. Virové STD
Do této skupiny patří HIV, hepatitida B a C, onemocnění HPV virem (kondylomata accuminata, riziko karcinomu děložního čípku, možnost očkování!) a infekce herpesviry (zejm. HSV-2 - genitální opar).
5. Parazitární STD
Z parazitárních STD lze jmenovat zejména pedikulózu vyvolanou pediculus pubis (veš ohanbí – muňka, filcka) a trichomoniázu. Trichomoniáza vyvolaná bičenkou poševní způsobuje u obou pohlaví uretritidy a u žen kolpitidy s pěnivým zelenožlutým výtokem. Základem terapie je metronidazol.
