66. HIV pozitivita, etiologie, patofyziologie, klinický obraz, stádia, léčebný postup, dispenzarizace, komorbidity, právní aspekty
(z podstatné části vycházím z přednášky dr.Štolfy o HIV+ v primární péči)
HIV virus je celosvětově rozšířený RNA retrovirus vybavený reverzní transkriptázou, největší procento nakažených je na africkém kontinentu. Dva základní typy viru jsou HIV-1 a HIV-2, většinu onemocnění vyvolává HIV-1. Virus napadá a poškozuje CD4+ T-lymfocyty, čímž po určité době způsobí rozvoj syndromu získané imunodeficience známého jako onemocnění AIDS. K rozvoji AIDS je třeba pokles CD4+ lymfocytů pod 200 buněk na mikrolitr.
Virus je vybaven reverzní transkriptázou, která umožňuje přepis informace z RNA do DNA. Enzym integráza pak této DNA umožní průnik do DNA cílové buňky.
Přenos: HIV virus se přenáší tělesnými tekutinami při nechráněném pohlavním styku, parenterálně a vertikálně (z matky na plod transplacentárně, nebo mateřským mlékem), HIV kontaminovanou krví, nebo krevními deriváty. Extrémně vysoké riziko přenosu je právě u kontaminovaných krevních derivátů (95%). Nakažlivost vzniká krátce po nákaze ještě před vznikem prvních příznaků.
Projevy: První projevy se obvykle projeví za 3-8 týdnů po primoinfekci. Jde o chřipkovité příznaky s prchavým zarudlým exantémem a lymfadenomegalií. Během této doby dochází ke krátkodobé leukopenii a krátkodobému poklesu CD4+ T-lymfocytů a objeví se anti-HIV protilátky. Onemocnění odezní za cca 2 týdny. Asi 50% jedinců je ovšem bezpříznakových.
Po výše zmíněné akutní infekci nastává několikaleté (2-15 let) relativně bezpříznakové období, ve kterém se ovšem mohou vyskytovat epizody lymfadenopatie, které mohou přejít do stadia perzistentní generalizované lymfadenopatie. S postupným poklesem CD4+ T-lymfocytů pod 500 na mikrolitr se objeví časné symptomatické stadium s méně závažnými oportunními infekcemi (kvasinkové infekce orofaciální a vaginální, herpes zoster).
Po poklesu CD4+ pod 200 na mikrolitr se objeví pozdní symptomatické stadium (AIDS) s těžkými oportunními infekcemi (CMV infekce, hluboké kandidózy, histoplazmózy, pneumocystové infekce, kryptosporidióza, toxoplazmová encefalitida, kokcidiomykóza, TBC a mnohé další) a vznikem maligních tumorů (Kaposiho sarkom, agresivní tumory děložního hrdla, lymfomy – Burkittův lymfom). V posledních fázích dochází k celkovému vyčerpání organismu s kachektizací, příčinou smrti je poměrně často bronchopneumonie.
Diagnostika: Na onemocnění lze pomýšlet u pacienta s nejasnou lymfadenomegalií a anamnézou rizikových sexuálních styků, či intravenózní aplikací návykových látek. Definitivním průkazem nemoci je pozitivita HIV protilátek, po potvrzení pozitivity je pacient směrován do spádového AIDS centra. Anti-HIV protilátky se objevují cca po 3 měsících od nákazy. Virový genom lze prokázat pomocí PCR.
Sledování: Pacienti jsou sledováni spádovým AIDS centrem ve spolupráci s lokálním infekčním oddělením. Základem je monitorace virové nálože a počtu CD4+ lymfocytů. Běžné choroby jsou při uspokojivých počtech CD4+ lymfocytů léčena standardně, je však omezení některých očkovacích vakcín (před plánovanou vakcinací vhodné konzultovat AIDS centrum).
Léčba: Léčba se provádí pomocí kombinací antiretrovirových preparátů, které různými způsoby narušují replikaci virových částic, řada z nich je namířených proti reverzní transkriptáze. Oportunní infekce se léčí antibiotiky, antivirotiky, případně antimykotiky.
Postexpoziční profylaxe
Lze ji podat při poranění jehlou s vysokým rizikem nebo po znásilnění. Účinek je nejvyšší do 24 hodin, po 72 hodinách již nemá prakticky efekt. Po rizikové expozici je vhodné konzultovat odborníka AIDS centra při krajské nemocnici. Základem terapie je dvojice inhibitorů reverzní transkriptázy, případně kombinace s inhibitorem virové proteázy. Profylaxe se má podávat 4 týdny, často je však vysazena pro nežádoucí účinky.
Doplňující informace
- HIV+ pacienti nemají žádné pracovní omezení dané pouhou HIV pozitivitou, mohou být ovšem omezeni svým aktuálním zdravotním stavem.
- HIV protilátky odebíráme vždy se souhlasem pacienta.
- HIV+/AIDs podléhá hlášení infekční nemoci!
- Ze statinů při terapii inhibitory reverzní transkriptázy lze jen atorvastatin.
- Nedoporučuje se podávat azitromycin a sulfametoxazol + trimethoprim.
