72. Poruchy vizu, slepota – nejčastější příčiny, dg. terapie a prevence + problematika nevidomých
Slepota znamená ztrátu zraku. Může být úplná (nevidomost), nebo jen částečná (slabozrakost) a může postihovat jedno, nebo obě oči. V zásadě může být příčinou onemocnění oka, nervus opticus, nervových drah v mozku a mozkového centra pro zrak (okcipitální oblast).
Příčiny
1. Onemocnění oka – Z častých onemocnění oka může být ztráta zraku spojena s odchlípením sítnice (zejm. při diabetické retinopatii), hypertonickou retinopatií, glaukomem (akutní i chronický glaukom), kataraktou a makulární degenerací. Zapomenout nelze ani na poškození oka při úrazech a při růstu nitroočních nádorů. Poruchy vizu doprovází i konjunktivitidy, záněty rohovky a duhovky.
Z infekčních příčin se poruchy zraku mohou objevit u herpes zoster oftalmicus.
Z cévních příčin může jednostranná porucha zraku vzniknout při okluzi centrální sítnicové arterie, méně těžké projevy jsou u okluze sítnicové žíly. Zapomenout nelze ani na projev vaskulitidy (poruchy zraku u temporální arteriitidy).
Pozn.: Celosvětově je častou poruchou vedoucí ke slepotě onemocnění oka chlamydiovou infekcí (trachom) a těžká podvýživa vitaminem A, ČR se nicméně tyto etiologie týkají pouze okrajově.
2. Postižení zrakového nervu – Zrakový nerv může být poškozen některými toxickými sloučeninami, typicky jde o metabolické produkty metanolu. Další relativně častou příčinou dočasného narušení zrakového nervu je jeho zánět (optická neuritida) při roztroušené skleróze.
3. Poškození zrakových drah v mozku – Typickou příčinou je útlak zrakových drah adenomem hypofýzy, kdy se vyvíjí bitemporální hemianopsie.
4. Poškození centra pro zrak v CNS – K poškození zrakového centra v mozku může dojít při CMP, růstem mozkového tumoru, nebo úrazem, kdy úder směřuje na okcipitální oblast.
Bližší charakteristika jednotlivých stavů
Záněty spojivky – pocit cizího tělesa, lehká porucha vizu, začervenání oka
Záněty rohovky – silná bolest a zarudnutí oka
Záněty duhovky – silná bolest a zarudnutí, zhoršení při akomodaci
Akutní glaukom – silná až šokující bolest, často zvracení, „halo“, zarudlé tvrdé oko
Optická neuritida – vzniká rozmazané vidění a bolest, nález na oku je chudý, potíže se často zhoršují při fyzické námaze
Uzávěr sítnicové tepny – trombus, obrovskobuněčná arteritida, náhlá nebolestivá slepota
Uzávěr sítnicové žíly – pozvolnější rozvoj, nebývá úplná ztráta zraku
Krvácení do sklivce – pocit padajících sazí, následně prudké zhoršení zraku, nebolestivé, sklon k resorpci a zlepšení
Odchlípení sítnice – pocit šedivé clony stále více zastírající zorné pole, u těžkých myopů a po očních operacích
Katarakta – vede k postupně se zhoršujícímu zamlženému vidění
Chronický glaukom – je nebolestivý, postupně dochází k nepozorovanému výpadku zorného pole, subj. vnímané narušení zraku je až u terminálního stadia
Makulární degenerace – je problém přečíst celá slova a rovné čáry vidí pacient jako vlnky (deformace obrazu - metamorfopsie), postupně se horší zraková ostrost
Charakteristické poruchy zraku
- Halo – Halo jsou světlé a někdy až duhové kruhy kolem zdrojů světel. Příčin může být více, ale vždy je nutno myslet na akutní glaukom (spolu s mydriázou, tuhým a zarudlým okem a silnou bolestí s celkovou alterací).
- Šedá clona – Šedá clona zakrývající okraj zorného pole je typická pro odchlípení sítnice.
- Deformace obrazu – Deformace obrazu (metamorfopsie) se typicky objevuje u makulární degenerace. Základním projevem je, že pacient vidí rovné čáry jako vlnky. U pokročilých forem následně vzniká centrální skotom.
- Stíny před okem – Vznikají při zákalech sklivce, někdy jsou popisovány jako „padající saze“.
- Skotom – Skotom se může objevit u poškození optického nervu (neuritida, toxické poškození, roztroušená skleróza) a u makulární degenerace. Oboustranný rozsáhlý bitemporální skotom (bilaterální bitemporální hemianopsie) je typický pro růst adenomu hypofýzy.
- Blesky a jiskření – Mohou doprovázet odchlípení sítnice, jinak se typicky objevuji při různých poruchách sklivce, například při odchlípení sklivce od sítnice.
- Jiskřivý skotom – Jde o poměrně častou přechodnou poruchu zraku, která se objevuje u některých typů migrén. Má podobu zalomených jiskřících linií, které se objevují v zorném poli na cca 10-20 minut.
- Dvojité vidění – Při dvojitém vidění je důležité, zda je monokulární, nebo binokulární. U binokulární diplopie jde o obrnu okohybných svalů, což bývá u CMP, méně často například u myasthenia gravis. Monokulární diplopie se objevuje u katarakty, případně u rohovkového zákalu.
- Náhlá jednostranná ztráta zraku – Nejpravděpodobnější příčinou je akutní uzávěr a. centralis retinae (obvykle embolus), případně akutní neuritida optiku. Je indikováno akutní vyšetření oftalmologem. V případě podezření na cévní uzávěr je po zlepšení stavu indikován UZ karotid, neboť jejich stenózy jsou častým zdrojem embolů.
Postup
Nejvíce nás zajímá, zda jde o úplnou, nebo částečnou ztrátu zraku, zda je náhlá, nebo chronická, jednostranná, nebo oboustranná a zda je spojena s bolestí a zarudnutím oka, nebo s jakýmikoliv dalšími zrakovými fenomény. Fyzikální vyšetření se zaměřuje na oko (symetrie zornic, barva oka, reakce zornice na osvit). Náhle ztráty zraku jsou indikací k okamžitému vyšetření oftalmologem.
Nevidomí
Při chronické poruše zraku je nutné definovat osoby zrakově postižené, což jsou jedinci s poruchou zraku, která není řešitelná běžnou zrakovou korekcí. Tito jedinci mohou žádat o průkaz ZTP, příspěvek na péči, nebo o invalidní důchod a týká se jich omezení řízení motorových vozidel. Cestou oftalmologa lze předepsat i různé kompenzační pomůcky (lupy, dalekohledové systémy na dálku i na blízko), slepeckou hůl může předepsat i praktický lékař až 3x za rok.
Řízení motorových vozidel
Skupina 1 – vyloučená způsobilost:
- binokulární zrak. ostrost (a to i za použití korektivních čoček) pod 0,5 při použití obou očí
- zraková ostrost menší než 0,5 při úplné funkční ztrátě zraku na jednom oku nebo v případě používání pouze jednoho oka, například v případě diplopie, a to i za použití čoček
- rozsah horizontálního zorného pole obou očí menší než 120 stupňů, současně rozsah menší než 50 stupňů na levou a pravou stranu, rozsah vertikálního zorného pole menší než 20 stupňů směrem nahoru a dolů
- změny v centrálním zorném poli do 20°
Skupina 2 – zde je velké množství podmínek, nejlepší je v případě orientačního zjištění poruchy zraku tohoto řidiče nechat posudkově vyšetřit očním lékařem.
Prevence a terapie
Preventabilními onemocnění je zejména diabetická a hypertonická retinopatie. Základem prevence je za prvé kompenzace primárního onemocnění (režimová opatření + farmakoterapie) a za druhé pravidelné kontroly očního pozadí oftalmologem. Terapeuticky ovlivnit lze oční záněty, diabetickou retinopatii (laser), glaukom (antiglaukomatika), kataraktu (výměna oční čočky), oční manifestaci RS, lokální nádory apod.
