76. Angíny a jejich komplikace, indikace k tonsilektomii
Angíny (tonsilitidy) jsou infekční záněty lymfatické tkáně v nosohltanu, nejčastěji jde o postižení patrových tonsil. Angína je v podstatě synonymem pro akutní tonsilitidu, ovšem existují i tonsilitidy chronické.
Typy tonsilitid
Tonsilitidy lze rozdělit na hnisavé, symptomatické a sekundární.
1. Hnisavé tonsilitidy
Jde o nejčastější formu akutních tonsilitid, vyvolávajícím agens jsou prakticky vždy beta-hemolytické streptokoky. Dochází ke zvětšení mandlí, na nichž se objevují bělavé povláčky (čepy). Přítomna bývá horečka, bolest v krku zhoršující se při polykání a někdy se rozvíjí bolestivá krční lymfadenomegalie. Kašel typicky nebývá přítomen. Lékem volby je PNC na 10 dnů, při alergii se podává klaritromycin. Amoxicilin je nevhodný pro riziko vzniku exantému, je-li omylem podán na infekční mononukleózu.
2. Symptomatické tonsilitidy
Jedná se o doprovodný příznak systémové bakteriemie nebo viremie (EBV, HSV, virus chřipky). Dominují celkové příznaky, zánětlivě jsou postiženy tonsily i sliznice hltanu. Při infekční mononukleóze bývají zvětšené krční uzliny, je přítomna únava a bolesti hlavy. U spálové angíny dochází k produkci erytrogenního toxinu, tonsilitidu doprovází malinový jazyk a vyrážka (zarudlý exantém v podbřišku, hrudníku a vnitřních plochách končetin). Dalšími možnými původci tonsilitid je syfilis a TBC.
3. Sekundární tonsilitidy
Jsou velice vzácné a vznikají při oslabení imunity u některých hematologických malignit. Bývají typicky těžké se vznikem ulcerací a nekróz.
Diagnostika tonsilitid
Diagnózu většinou stanovujeme na základě klinického nálezu, přičemž automaticky předpokládáme streptokokovou tonsilitidu. Odlišení bakteriálních a virových tonsilitid je obtížné, může k němu pomoci vyšetření CRP a případně výtěr - u jasné diagnózy se nicméně neprovádí. U infekční mononukleózy má význam nález elevace JT.
Komplikace tonsilitid
Vážnou komplikací hnisavých tonsilitid je vznik paratonzilárního abscesu, který se projevuje jako silně bolestivá rezistence vedoucí k asymetrii patrových oblouků. Postupně může dojít ke vzniku parafaryngeálního abscesu s celkovou alterací stavu. Infekce se následně může rozšířit do mediastina (mediastinitida), což je stav spojený s vysokou úmrtností.
Jako možnou komplikaci streptokokové tonsilitidy si jmenujme i možnost rozvoje revmatické horečky, nebo akutní postinfekční glomerulonefritidy. S používáním ATB terapie se nicméně tyto komplikace staly vzácnými.
Indikace tonsilektomie
Odstranění mandlí se provádí při recidivujících tonsilitidách opakovaně léčených ATB, při chronické tonsilitidě nereagující na léčbu, u nádorů mandlí a při významné hypertrofii jejich tkáně (zejména adenoidní vegetace u dětí s chrápáním, častými rýmami a středními otitidami - adenotomie). Akutní tonsilektomie bývá součástí terapie lokálního abscesu.
Zákrok se provádí v celkové anestezii, po zákroku se podávají léky proti otokům, krk se chladí a aplikují se léky proti bolesti.
