Tento článek pojednává o chronickém (dlouhodobém) selhávání ledvin. Jedná se o stav poměrně častý. Ledviny jsou relativně citlivý orgán, mohou být snadno poškozeny a jednou poškozené ledviny se mohou ve své funkci postupně zhoršovat. Vzhledem k faktu, že ledviny jsou jedním z nejdůležitějších orgánů těla - vylučují zplodiny, udržují vnitřní prostředí organismu, účastní se tvorby vitaminu D, podílí se na úpravách krevního tlaku a na tvorbě červených krvinek - jsou důsledky jejich narušené funkce pro organismus velice závažné.
Pozn.: Pokud vás zajímá náhlé selhání ledvin, což je poněkud jiný stav, doporučuji příslušný článek.
Příčiny: Příčin zhoršování ledvinných funkcí je celá řada, uvedu ty nejčastější a nejvýznamnější. Svou roli hraje jistě věk. Ledviny se během života opotřebovávají a u starého člověka bývá jejich funkce snížena. Vliv na selhávání ledvin má i vysoký krevní tlak. Ten poškozuje tkáň ledviny rozvojem procesu glomerulosklerózy a způsobuje postupné zhoršování filtrace krve. Bezkonkurenčně nejčastějšími příčinami selhávání ledvin jsou cukrovka a vysoký tlak. Cukrovka poškozuje cévy v ledvinách a funkce ledvin u diabetiků se obvykle postupně zhoršují, označuje se to jako diabetická nefropatie. K postupnému zhoršování funkce ledvin přispívají i mnohé glomerulonefritidy. Je to široká skupina onemocnění na imunitním podkladě, které imunitními mechanismy způsobují poškozování tkáně ledvin. Příkladem je IgA nefropatie. Nelze opomenout ani onemocnění známé jako polycystická choroba ledvin. U této nemoci se v ledvinách začnou vytvářet četné dutiny (cysty) a ledvina přitom ztrácí svou funkční tkáň. Ledviny se přitom mohou zvětšovat, avšak jejich funkční kapacita dramaticky klesá.
Projevy: Projevy selhávání ledvin vyplývají z jejich funkcí v organismu:
1. Hromadění zplodin a odpadních látek - Zhoršená funkce ledvin vede ke zhoršenému odstraňování zplodin a odpadních látek do moči a tím z organismu. Koncentrace těchto látek v krvi pak zákonitě stoupá. Pro lékaře jsou významné zejména dvě - urea (močovina) a kreatinin. Ne že by jejich zvýšená koncentrace byla až tak závažná, ale pomocí nich určujeme stupeň narušení funkce ledvin. Mnohem horší je současné zvýšení koncentrace dalších dusíkatých zplodin, což odborně označujeme jako urémii. Tyto látky jsou relativně nebezpečné pro mozek a poškozují ho. Při dlouhodobém účinku se dostaví narušení mozkových funkcí (zmatenost, bolesti hlavy, psychické problémy, bolesti břicha, nechutenství, porucha vědomí) a nakonec i smrt. Postupující selhávání ledvin vede obvykle ke snižování objemu moči a mnohdy i k úplné zástavě močení.
2. Poruchy v koncentracích iontů - Potenciálně ohrožující je hromadění draslíku. Není-li draslík vylučován do moči, jeho koncentrace v těle stoupne a vzniká nebezpečná hyperkalémie. Ta může svého nositele rychle usmrtit. Nepříjemné je i hromadění fosfátů, což má spolu s poruchou tvorby vitaminu D neblahý vliv na kosti (viz dále). Hladina vápníku v krvi zprvu spíše klesá (může se objevit hypokalcémie), vlivem kompenzačních mechanizmů (rozvoj sekundární hyperparatyreózy) a odvápňováním kostí však může posléze začít růst za vzniku hyperkalcémie.
3. Zvýšení krevního tlaku - Narušené ledviny hůře odstraňují tekutiny a navíc se mění jejich schopnost regulovat krevní tlak. To vede ke zvýšení krevního tlaku. Vysoký krevní tlak a nadbytek tekutiny v cévách způsobuje zvýšené namáhání srdce jako pumpy a může přispět k rozvoji srdečního selhávání. Vysoký tlak pochopitelně vede i k dalšímu zhoršování funkce ledvin a bludný kruh se uzavírá.
4. Onemocnění kostí - U poruch ledvin dochází k řídnutí kostí a onemocnění se označuje jako renální osteodystrofie. Souvisí se zhoršenou schopností ledvin vylučovat fosfáty. Fosfáty se začnou hromadit krvi a to vede k poklesu koncentrace vápníku. (Součin koncentrace krevních fosfátů a vápníku je vždy konstantní - když jedna vzroste, druhá musí poklesnout). Navíc je narušena tvorba vitaminu D, který umí zvyšovat koncentraci vápníku v krvi. Ledviny jsou totiž jedním z orgánů, kde se vitamin D tvoří, a jejich selhávání vede k jeho nedostatku. Organismus se s tímto poklesem vápníku pokouší vyrovnat mobilizací stále většího množství vápníku z kostní hmoty do krve (již výše zmíněná sekundární hyperparatyreóza). Z toho důvodu se začnou kosti odvápňovat a stávají se náchylnými ke zlomeninám a deformacím. Kromě toho se vyskytují nepříjemné bolesti kostí.
5. Chudokrevnost - Chudokrevnost chronická onemocnění ledvin doprovází pravidelně. Je to dáno tím, že v ledvinách se tvoří látka zvaná erytropoetin (EPO), která je důležitá pro vývoj červených krvinek. Poškozené ledviny znamenají méně erytropoetinu a důsledkem je méně červených krvinek.
6. Zápach moči - Moč lidí se selháváním ledvin má někdy zvláštní zápach, který je blízký myšině.
7. Metabolická acidóza - Acidózu můžeme přeložit jako "překyselení organizmu" a u chronického selhávání ledvin vzniká acidóza kvůli neschopnosti ledvin vylučovat kyselé zplodiny metabolizmu z těla.
Diagnostika: Je vhodné provést celkové vyšetření moči a vyšetření ledvin. Funkci ledvin orientačně zjistíme z krevního náběru podle hladin již výše zmíněné močoviny (urea) a kreatininu*. Jejich vysoké hodnoty mohou svědčit pro narušené funkce ledvin. Součástí vyšetření by mělo být provedení odběru tepenné krve na vyšetření pH a krevních plynů (tzv. Astrup), které může pomoci odhalit metabolickou acidózu.
- Normální hladina močoviny v krvi je u dospělých cca pod 8 milimolů / litr
- Normální hladina kreatininu v krvi je u dospělých cca pod 105 mikromolů / litr
V diagnóze mají své místo i zobrazovací metody, obzvláště ultrazvuk břicha. Ultrazvuk znázorní tkáň ledvin - chronicky selhávající ledviny bývají zmenšené a jejich funkční tkáň je ztenčená. Výjimkou je polycystická choroba ledvin, kdy jsou selhávající ledviny kvůli četným cystám naopak zvětšené. Při podezření na některé glomerulonefritidy se mohou z krve odebírat některé autoprotilátky (protilátky zaměřené proti vlastním tkáním), případně se provádí biopsie ledviny.
Léčba: Zásadní je léčit vyvolávající příčinu, tj. trvale léčit vysoký tlak, cukrovku, glomerulonefritidy apod. Kromě toho je důležitý dostatek tekutin, příjem potravy s omezeným množstvím bílkovin (z bílkovin vznikají dusíkaté zplodiny), dát si pozor na kontakt s látkami poškozujícími ledvinnou tkáň (nefrotoxické látky) apod. Většinou je dobrý nápad přidat pacientovi do medikace léky ze skupiny ACE-inhibitorů. Tyto léky snižují krevní tlak a navíc chrání tkáň ledvin. Problémy s odvápňováním kostí řešíme dodáváním vápníku a vitaminu D. Chudokrevnost můžeme eventuálně léčit podáváním syntetického erytropoetinu.
Při konečném selhání ledvin, kdy už ledviny nejsou schopny plnit své funkce, nakonec zůstanou jen dvě možnosti - doživotní dialýza (pravidelné očišťování krve od zplodin napojením na přístroj nahrazující ledviny) nebo transplantace ledvin. Obě metody mají četná rizika, ale bez nich je smrt neodvratná - bez ledvin se prostě příliš dlouho žít nedá.
