Když v běžném životě o někom řekneme, že byl v šoku, máme obvykle na mysli jeho duševní rozpoložení ve smyslu překvapení a rozčilení. Šok v lékařské terminologii znamená ovšem něco úplně jiného.
Jako šokový stav označujeme situaci, kdy není náš kardiovaskulární systém schopen dodat tkáním dostatek kyslíku a živin, a současně není schopen z tkání odstranit oxid uhličitý a odpadní zplodiny jejich metabolismu.
Vzhledem k tomu, že šok se rozvíjí na podkladě zhroucení kardiovaskulárního systému, je jasné, že se jedná o stav bezprostředně ohrožující na životě. Jakmile šokový stav vznikne, je bez léčby smrt prakticky nevyhnutelná a ani nejmodernější léčebné postupy nemusí přežití zaručit. Nyní si o šokových stavech řekneme něco více.
Kardiovaskulární systém si představme jako uzavřenou soustavu trubic (cévy), ve kterých protéká tekutina (krev), která je poháněna pumpou (srdcem). Popis všech typů poruch vychází z tohoto schématu.
Příčiny: V lékařských učebnicích se šokové stavy dle příčin rozlišují na hypovolemické, kardiogenní, obstrukční a distribuční. Je to dělení poměrně logické a pochopitelné.
1. Hypovolemický šok - Toto je označení pro šok způsobený ztrátou či prostým nedostatkem tělesných tekutin. Je to prosté - máme-li v našem těle málo tekutin, je nedostatek tekutiny i v krevním řečišti. Nedostatek tekutin v krevním řečišti vede k selhávání kardiovaskulárního systému. Srdce pumpuje, ale když v „trubkách“ není tekutina, tak to není moc platné. Nejčastějšími situacemi vedoucími k hypovolemickému šoku je dehydratace, ztráty tekutin při rozsáhlých popáleninách a ztráty tekutin při silném krvácení.
2. Kardiogenní šok - Tento druh šoku je způsoben poruchou pumpy, tj. selháváním srdce. V trubkách je tekutiny dost, ale když přestává fungovat pumpa, pohyb tekutiny se začne zpomalovat. Neschopnost kardiovaskulárního systému plnit svou funkci je pak pochopitelná. Příčin srdečního selhávání je celá řada a najdete je v příslušném článku - například dlouhodobě zhoršené prokrvení srdce, stavy po infarktech myokardu, myokarditidy a mnoho dalších.
3. Obstrukční šok - V tomto případě je šokový stav způsoben útlakem, nebo ucpáním podstatné části krevního řečiště. Ucpeme-li trubice, narušíme průtok tekutiny přes tyto uzávěry. Stlačíme-li trubice zvenčí, dosáhneme stejného efektu. Nejčastější příčinou tohoto typu šoku je rozsáhlá plicní embolie. Při ní dojde k ucpání plicních cév krevními sraženinami. Z ne zcela pochopitelného důvodu se do této skupiny řadí i tamponáda srdeční, kdy je srdce zvenčí stlačeno tekutinou v osrdečníku (více příslušný článek). Dle mého názoru by bylo možná lepší tamponádu srdeční přesunout ke kardiogennímu šoku, ale autoři lékařských učebnic mají jiný názor.
4. Distribuční šok - Tyto typy šoku patří mezi nejzajímavější. Dochází při nich k masivnímu úniku krevní tekutiny z cév do okolních tkání. Celkové množství tělesných tekutin je sice zachováno, ale v cévách je tekutin přesto nedostatek. Důsledky to má podobné jako hypovolemický šok. A proč se tekutina dostane ven z cév? Propustnost cév pro krevní tekutinu je za normálních okolností přísně regulován vnitřními mechanismy. Při těžkých zánětlivých stavech, jako je alergická anafylaktická reakce (anafylaktický šok), a celotělové infekční procesy neboli sepse (septický šok) se však v těle uvolní řada zánětlivých látek, které způsobí roztažení cév a zvýší propustnost cévní stěny pro krevní tekutinu. U malých zánětů je to dobře, protože to umožní lepší průnik obranných buněk a sloučenin do místa zánětu. Uvolní-li se však těchto zánětlivých látek příliš mnoho, je jediným efektem selhání kardiovaskulárního aparátu.
Projevy: Šokové stavy mají víceméně podobné projevy, které vyplývají z nedostatečného průtoku tekutinami tkání. Srdce se snaží pumpovat rychleji a zvyšuje se rychlost pulzu. To ovšem nestačí a zhoršení toku krve se projeví jako pokles krevního tlaku. Pulz je z toho důvodu sice rychlý, ale stále hůře hmatný a nakonec může zcela vymizet. Výše uvedené nemusí zcela platit pro kardiogenní šok - při poruše funkce srdeční pumpy může být pulz i přes zvýšené požadavky na srdeční činnost normální, nebo dokonce zpomalený (bradykardie).
Kožní cévy u člověka v šoku se zužují a krev z nich se přesouvá do potřebnějších cév. Proto člověk zbledne, poklesne mu tělesná teplota a má chladnou kůži okrajových částí těla. (U distribučních šoků to příliš neplatí, tam jsou kožní cévy pod vlivem zánětlivých látek a jsou proto roztažené - kůže je proto spíše růžovější a teplá). Zhoršení toku krve do ledvin a současná snaha ledvin snížit ztráty tekutin do moči vede k poklesu množství moči (člověk začne málo močit, či přestane močit úplně). Rozvrat oběhové soustavy vede ke zhoršenému průtoku krve mozkem, vzniká porucha vědomí a nakonec smrt.
Léčba: Člověk v šokovém stavu musí být hospitalizován na jednotce JIP či na ARO. Je nutné udržet krevní oběh za každou cenu. Samozřejmě bude tak trochu záležet na typu šoku. U hypovolemického a distribučního je základem podání dostatku tekutin nitrožilně (v infuzích) a mluvíme zde o mnoha litrech denně. Ke stažení cév a podpoře srdeční akce se nitrožilně podávají léky, jako je adrenalin či dobutamin. Prakticky u každého typu šoku je také důležité zajistit dostatečné zásobení tkání kyslíkem. Někdy postačí kyslíková maska, v těžkém stavu při poruše dýchání je nutné pacienta zaintubovat a napojit na přístroj umělé plicní ventilace, který dýchá za nemocného.
Kromě těchto podpůrných postupů se současně pokoušíme vyřešit příčinu šoku. U hypovolemického se pokoušíme zabránit dalším ztrátám tekutin z těla. U kardiogenního šoku léčíme srdeční selhání a v nejnutnějším případě lze pacienta dočasně napojit na „umělé srdce“, které pomáhá srdci pacienta. Obstrukční šok při plicní embolii léčíme podáním léků snižujících srážení krve, či v indikovaných případech podáním léků přímo rozpouštějících krevní sraženinu. Tamponádu srdeční lze pak akutně řešit jen nabodnutím dutiny osrdečníku jehlou a odsátí tekutiny stlačující srdce (viz příslušný článek). Distribuční šok septický léčíme antibiotiky, u distribučního šoku anafylaktického podáváme léky proti alergii (obzvláště kortikoidy nitrožilně).
Shrnutí na závěr:
1. Hypovolemický šok - málo tekutin v těle - prostá dehydratace, popáleniny, krvácení
2. Kardiogenní šok- selhání srdce jako pumpy - ICHS, poruchy chlopní, poruchy rytmu...
3. Obstrukční šok - ucpání / stlačení části krevního řečiště - plicní embolie, tamponáda
4. Distribuční šok - přesun krve z cév do okolních tkání
- a) anafylaktický šok - při silné alergické reakci
- b) septický šok - při celotělové infekci
Léčba šoku: Dodání tekutin nitrožilně, podpora srdeční akce, zajištění dostatku kyslíku, odstranění příčiny vzniku šoku
