Tento text je určen spíše pro mediky a začínající lékaře. Chcete-li vědět více o srdečním selhávání a jeho příčinách, přečtěte si tento článek. Akutní srdeční selhání je více či méně urgentní stav, který by se měl řešit. Nebudeme-li se jeho léčbě věnovat, je riziko smrti pacienta značné. Vzhledem k tomu, že v okresní nemocnici si nemohu dovolit každého selhávajícího pacienta uložit na JIP, je dobré znát nějaký postup použitelný i na běžném oddělení.
Jak vypadá pacient s akutním srdečním selháváním? Selhávání levé komory srdeční vede k hromadění krve v plicních cévách, k následnému přestupu krevní tekutiny do plicní tkáně a eventuálně i do plicních sklípků (v takovém případě mluvíme o plicním edému). Tento faktor následně vyvolává dušnost. Dušnost se typicky zhoršuje vleže, kdy do plic nateče ještě více krve. Selhávání pravé komory způsobuje hromadění krve v žilním systému těla a to způsobuje otoky, obzvláště pak otoky dolních končetin. Pokud jde o krevní tlak, tak ten může být u postiženého normální, vysoký i nízký.
Diagnostika: Otoky uvidíte na vlastní oči, o dušnosti vás člověk informuje a při městnání krve na plicích uslyšíte při poslechu fonendoskopem tzv. chrůpky. Chrůpky jsou zvláštní zvuky patrné zejména při nádechu. Těžko je popsat, ale poznáte je. V dnešní době je snadné udělat i rentgenový snímek plic, na němž je hromadící se krev v plicních cévách většinou vidět.
Vlastní léčba a další opatření:
1. Pacienta uložíme do polosedu – To trochu uleví jeho dušnosti. Při poloze v polosedě je v plicích méně krve než vleže.
2. Podáme kyslík – Kyslík podávaný kyslíkovými brýlemi či maskou opět tlumí dušnost.
3. Diuretika – Diuretika neboli odvodňovací léky jsou hlavní metodou léčby. Musíme pacienta zbavit tekutiny, která se při srdečním selhání hromadí v jeho těle. Hlavní využití má sloučenina ze skupiny kličkových diuretik – furosemid. Vyskytuje je v lécích, jako je Furosemid, Furon, Furorese apod.
Způsob a dávka podání je na vás. Doporučuji být agresivní, vstupně podat furosemid nitrožilně a vždy se podívat, zda a jaké dávky diuretik užíval pacient doma. Mě osobně se u méně vážných případů osvědčilo v rychlém sledu podat 2-3 dávky Furosemid 20 mg i.v, což je 40-60 miligramů. U hodně těžkých případů, či u pacienta, který již větší dávky diuretik užívá, je možné podat mnohem vyšší dávku - např. Furosemid 125 mg i.v.
Dále je možné podat diuretika nitrožilně kontinuálně pomocí dávkovací pumpy. Já do pumpy používám dvě 10mililitrové ampule Furosemidu Forte 125mg na 24 hodin. Pumpa postupně vtlačuje furosemid do žíly a celková dávka je nakonec úctyhodných 250 miligramů furosemidu za den. Zápis v teplotce pak bude vypadat takto:
Furosemid Forte 2 amp. 125 mg i.v. / 24 hod, rychlostí 0.8 ml/hod
Neznamená to, že vždy musíte pumpu použít, ale pokud pacient na nižší dávky diuretik moc nereaguje (tj. moc nemočí), tak se vysokých dávek diuretik nebojte. Nemáte moc co ztratit, protože bez odvodnění je jen otázka času, kdy vám pacient začne umírat na plicní edém a ten prakticky nelze zresuscitovat.
4. Udržení krevního tlaku – Dostatečný či dokonce vyšší krevní tlak je u pacienta žádoucí. Za prvé odvodňováním tlak klesá a za druhé je vyšší tlak spojen s dobrým prokrvením ledvin, což umocňuje efekt diuretik. Velmi nepříjemný a nebezpečný je nízký tlak u selhávajícího pacienta. Naperete do něj diuretika a on stejně nemočí – ledviny nejsou při nízkém tlaku prokrvené a diuretika neúčinkují. To už je dost závažné a vy byste měli zvážit podání tlakové podpory (dobutamin, noradrenalin). Mě osobně se osvědčil 50mililitrový Dobutamin 250 mg podávaný opět nitrožilně kontinuálně pumpou. Zápis v teplotce pak může vypadat takto:
Dobutamin 250 mg i.v. 50 ml / na 24 hod, rychlostí 2.2 ml/hod
Může se tak snadno stát, že má pacient napojené 2 pumpy – jednou do něj tečou diuretika a druhou dobutamin, či noradrenalin.
5. Monitorace – Pacientovi byste měli nechat pravidelně měřit krevní tlak, zavést mu příjem + výdej (tj. sestry zapíší množství přijatých a vymočených tekutin), denně pacienta vážit, kontrolovat mu minerály (zejména hladinu draslíku) a funkce ledvin (urea + kreatinin).
- Ledvinné funkce se mohou vlivem diuretik zhoršovat
- Ztratí-li pacient 1 kg váhy, znamená to, že ztratil 1 litr tekutiny
- Klesá-li koncentrace draslíku v krvi (ztrácí se vlivem diuretik do moči), hrozí nebezpečná hypokalémie, na níž je nutné reagovat
6. Zacévkování – Pacienta v těžkém stavu je vhodné dočasně zacévkovat. Při použití diuretik může díky cévce klidně ležet na lůžku a moč odtéká samovolně. V opačném případě by musel močit do „bažanta“, nebo odbíhat na záchod (čehož srdečně selhávají pacient stejně nebývá schopen). Navíc v sáčku napojeném na cévku přesně vidíte, kolik pacient vymočil.
Závěr: Jak se začne stav pacienta postupně zlepšovat, je vhodné nahradit nitrožilní diuretika tabletovými, která jsou méně účinná. Vždy je dobré nasadit minimálně takovou dávku, jakou měl pacient před příchodem do nemocnice, nebo o trochu vyšší.
Užíval-li pacient doma dávku Furon 40mg tbl 1-1/2-0, není moc logické mu po zvládnutí akutního stavu nasadit např. dávku Furon 40mg tbl 1-0-0 (ta je nižší a jistě nebude dlouhodobě stačit). Mnohem logičtější je dávka Furon 40mg tbl 1-1-0.
Zdroje
http://www.heart.org
https://www.mayoclinic.org
