Transplantace jater není prováděná až tak často (v ČR jde o desítky případů ročně), nicméně je velmi důležitá, protože ji lze považovat za poslední řešení řady chronických a akutních jaterních onemocnění. První transplantace jater byly prováděny v USA již v 60. letech. První transplantace jater v ČR byla provedena v roce 1983 v Brně. Zpočátku vysoká pooperační úmrtnost se dramaticky snížila s vývojem imunosupresiv (léků tlumících imunitní systém).
Využití: U koho transplantace jater provádíme? Jde ve většině případů o jedince, jejichž chronické onemocnění jater postoupilo do takové fáze, že je potenciálně ohrožuje na životě, ale přitom je jejich organizmus natolik silný, že očekáváme pooperační uzdravení. Do této skupiny patří cirhóza jaterní (na podkladě alkoholizmu, chronické hepatitidy B, chronické hepatitidy C, autoimunitní hepatitidy, primární biliární cirhózy, primární sklerózující cholangitidy aj.), některé případy rakoviny jater, metabolické nemoci jater (Wilsonova nemoc, hemochromatóza, nedostatek alfa-1-trypsinu) a další.
Druhou a mnohem méně častou skupinou jsou lidé, u nichž došlo k náhlému akutnímu jaternímu selhání v terénu dosud zdravých jater (některé otravy jako například otrava paracetamolem, vzácný rychlý průběh některých virových hepatitid).
Jak bylo řečeno výše, u chronických onemocnění jater čekáme na období, kdy riziko zákroku je menší než jeho očekávaný přínos. To znamená neprovést transplantaci příliš brzy, ale ani příliš pozdě. Obecně řečeno ji zvažujeme u celkově schopných pacientů, pokud se u nich objeví neřešitelná jaterní encefalopatie, opakovaná krvácení do trávicího traktu v důsledku portálního přetlaku a obtížně léčitelný ascites s jeho komplikacemi.
Kontraindikace: Kdy nelze transplantaci jater provést? Není indikována u pokročilých neléčitelných nádorových onemocnění, u zcela nespolupracujících pacientů s psychiatrickými poruchami, u pacientů s nevyléčitelnými infekčními chorobami včetně AIDS, u závažných onemocnění srdce a při trvajícím alkoholizmu a užívání drog. Celkově platí, že jedinec před transplantací by měl alespoň 6 měsíců abstinovat.
Provedení: Po velmi složitém vyšetřovacím algoritmu, jehož součástí je i důkladné psychiatrické vyšetření, je určitý jedinec umístěn na seznam čekatelů (waiting list). Od této doby musí být připraven na telefonát z transplantačního střediska, když se najde vhodný dárce (jedinec s potvrzenou smrtí mozku a zdravými játry). Operace je velmi rozsáhlá a většinou je spojena s velkými krevními ztrátami. U příjemce se nejprve odstraní jeho játra a následně jsou mu voperována játra dárce. Nejprve je našívána horní dutá žíla, poté dolní dutá žíla, poté portální žíla a nakonec jaterní tepna a žlučovody.
Komplikace: Rozlišujeme časné a pozdní komplikace. Časné komplikace se objevují do měsíce od transplantace a dělí se na chirurgické a nechirurgické. Chirurgické zahrnují krvácení do dutiny břišní, vznik krevních sraženin v transplantovaných cévách, zúžením transplantovaného žlučovodu a ranné infekce.
Základními nechirurgickými komplikacemi jsou rejekce (česky odhojení) transplantovaných jater, infekční komplikace a ledvinné komplikace. Rejekce může být hyperakutní (do hodin), akutní (do týdnů až měsíců), nebo chronická. Infekce se nejčastěji objevují do 6 měsíců po transplantaci a souvisí s pooperační imunosupresivní léčbou. Mohou být bakteriální, virové (zejména cytomegalové infekce) i kvasinkové. Ledvinné komplikace spočívají ve zhoršení funkce ledvin a někdy vyústí do akutního selhání ledvin s nutností dialýzy.
Pozdní komplikace jsou zejména nechirurgické a zahrnují vysoký tlak, selhávání ledvin, osteoporózu, infekční komplikace, nádorová onemocnění, chronickou rejekci a další.
Péče o pacienty po transplantaci: Z výše uvedeného seznamu komplikací je jasné, že pacienti musí být po transplantaci pravidelně sledováni. Z užívaných imunosupresiv je nejpoužívanější takrolimus, mykofenolát a cyklosporin A, v případě akutní rejekce štěpu lze podávat kortikoidy ve vysokých dávkách. Imunosupresiva mohou mít vedlejší účinky (např. poškození ledvin takrolimem, narušení tvorby krvinek mykofenolátem), a proto se musí monitorovat jejich hladina v krvi. Vzhledem vysokému riziku infekcí kvůli oslabené imunitě se pacientům preventivně podávají antibiotika, antivirotika a antimykotika (léky proti plísním).
Zcela speciální péči potřebují pacienti, kteří byli transplantovaní pro poškození jater virem hepatitidy B. Existuje velké riziko reaktivace viru a těžké poškození jaterního štěpu, proto tito lidé po transplantaci dostávají speciální protilátky proti viru hepatitidy B.
Zdroje
https://www.niddk.nih.gov
https://www.mayoclinic.org
