15. Anafylaktický šok + generaliz. alerg. reakce, Quinckeho edém
Anafylaktický šok
Anafylaktický šok je šokový stav, který se řadí mezi tzv. distribuční šokové stavy. Vzniká na podkladě anafylaktické reakce, což je těžký typ alergické reakce vznikající na podkladě IgE asociované odpovědi organismu na určitý alergen. Důležitým rizikovým faktorem anafylaxe je pozitivní alergická anamnéza, ale ke vzniku anafylaktického šoku může dojít i u jedince bez alergických projevů v minulosti.
Mechanizmus vzniku anafylaktického šoku: Po kontaktu s alergenem schopným u daného jedince vyvolat anafylaktickou reakci dochází k aktivaci IgE protilátek, které se váží na receptory histiocytů a bazofilů, což způsobí systémové uvolnění zánětlivých působků včetně histaminu, leukotrienů, bradykininu aj. Tyto působky kromě standardních alergických projevů (alergická rýma, konjunktivitida, alergický exantém, urtika, astma bronchiale, gastrointestinální obtíže aj.) způsobí poruchu mikrocirkulace se zvýšením permeability kapilár a úniku tekutiny do intersticia tkání. Nebezpečným faktorem je riziko vzniku bronchospasmu.
To vede jednak k rozvoji otoků, jednak k poklesu cirkulujícího objemu tekutiny s hypotenzí a MODS (multiorgan distress syndrome). Dále se již rozvíjí klasickou cestou šokový stav. Organizmus nejprve reaguje vasokonstrikcí méně důležitých tkání, což vede k jejich hypoxii a poškození, následně dochází ke generalizované vasodilataci a přechodu šokového stavu do ireverzibilní fáze s MOF (multiorgan failure).
Klinický obraz: Anafylaktický šok má zpočátku poměrně pestrý obraz. Nejprve se mohou vyskytovat lokální příznaky alergické reakce (vyrážka, alergická rýma, kopřivka, slzení očí) s postupným rozvojem příznaků celkových. Varovný je rozvoj dušnosti, návalů horka, svědění a parestezie akrálních částí těla a svědění celého těla. S postupným rozvojem šoku se objevuje tachykardie, hypotenze, dušnost a poruchy vědomí různého stupně.
Diagnostika: Diagnózu lze stanovit na základě klinických příznaků. Ve většině případů jde v praxi o jedince s pozitivní alergickou anamnézou, nebo máme k dispozici jasný údaj o kontaktu s alergenem (bodnutí hmyzem).
Terapie: Anafylaktický šok je ideální léčit již v jeho úvodní fázi, což je jednodušší u jedinců se známou predispozicí k tomuto stavu. Ideální medikací první volby je intramuskulární aplikace adrenalinu (např. EpiPen 300ug), kterým je alergik vybaven. Jsou-li k dispozici pouze perorální antihistaminika nebo kortikosteroidy, je nutné užít alespoň je, ačkoliv jejich efekt bude velmi omezený.
Základem odbornější pomoci je opět adrenalin, jeho nepodání u anafylaktického šoku (je-li prokazatelně k dispozici) je postup non lege artis. Lze aplikovat s.c., nebo lépe i.m.
- Inic. dávka u dospělého je od 200-500 ug (0,2-0,5 ml, v 1 ml je 1000 ug), max. dávka je 1ml.
- Inic. dávka u dětí je 100 ug (tj. 0,1ml) na 10 kg váhy, max. dávka je 0,5 ml (500 ug).
Při příjezdu ZZS je nutné zajistit periferní žílu, parenterálně aplikovat antihistaminika (Dithiaden) a kortikoidy (např. Dexamed nebo Solu-Medrol), zahájit volumosubstituci podáním krystaloidů a při dušnosti podat kyslík. V případě příznaků bronchospasmu je možné aplikovat parenterální (např. Syntophylin) nebo inhalační bronchodilatancia (např. Ventolin).
Balíček první pomoci: Je vhodné zajistit pro jedince, který prodělal anafylaktický šok.
EpiPen 300 ug pro dospělého a 150 ug pro dítě
Medrol 16 mg nebo Prednison 20 mg
Dithiaden tbl (či jiná antihistaminika)
Ventolin inh (či jiná rychle působící inhal. beta-2-mimetika)
Quinckeho edém
Jde o recidivující nezánětlivý edém, který se typicky objevuje v oblasti dutiny ústní a víčka. Příčin vzniku může být více, některé formy jsou histaminem mediované, jiné vznikají po lécích (ASA, ACE-Inhibitory), vzácný je angioedém při vrozeném deficitu C1-inhibitoru. Edém je měkký a bledý, objevuje se a mizí velmi rychle, kromě otoku se mohou objevit i potíže s polykáním. Stav vyžaduje akutní hospitalizaci a zaléčení (kortikosteroidy, antihistaminika, intubace při obstrukci dýchacích cest s respirační insuficiencí), pacient s angioedémem v anamnéze by neměl užívat ACE-I a ASA.
