17. Křečové stavy, epileptický záchvat
Křečové stavy souvisí se vznikem křečí, což jsou rychlé opakované mimovolní kontrakce svaloviny. Křečové stavy mohou a nemusí být spojeny s poruchou vědomí. Kromě toho také rozlišujeme křečové stavy lokalizované (pouze některé svalové skupiny) a generalizované (většina až všechny svaly).
Příčiny:
- Epileptický záchvat – Klonické a tonicko-klonické epileptické záchvaty jsou častou příčinou křečových stavů. Záchvaty bývají doprovázeny poruchou vědomí, pomočením a často i pokousáním jazyka. Po návratu vědomí bývá přítomna dočasná dezorientace. Nutno dodat, že existuje řada forem epileptických záchvatů bez křečí (např. absence).
- Jiná onemocnění CNS – Křečové stavy mohou doprovázet prakticky jakákoliv mozková onemocnění včetně meningoencefalitid, úrazů, mozkových tumorů, peri- a intracerebrální krvácení.
- Hypoglykemie – Křeče s poruchou vědomí mohou doprovázet těžkou hypoglykemii. U známého diabetika na inzulinu nebo hypoglykemizujících PADech musíme při křečovém stavu myslet na hypoglykemii.
- Hyperventilační tetanie – Hyperventilační tetanie vzniká na podkladě poklesu ionizovaného vápníku při hyperventilaci. Stav je častější u žen, může vzniknout při rozrušení včetně hysterických záchvatů, vědomí bývá zachováno a s dotyčným lze komunikovat. Po zklidnění postiženého (+ dýchání do papírového sáčku s menšími otvory) se stav rychle upravuje.
- Psychogenní křeče – Křeče mohou doprovázet některé formy psychiatrických záchvatů, hysterické záchvaty úzce souvisí s hyperventilační tetanií (viz. výše).
- Minerálový rozvrat – Křeče se mohou objevit při minerálových dysbalancích, typicky při hypokalcemii, nebo při těžší hypomagnezemii. Doprovázet mohou nicméně poruchy koncentrace většiny iontů (Na, Cl, K apod.).
- Tyreotoxikóza – Hypertyreóza s příznaky tyreotoxikózy se projevuje svalovým třesem, který může přejít v křečový stav. Bývá zvýšená tělesná teplota a bývá přítomen neklid a agitovanost, které mohou přejít do zmatenosti, nebo kvalitativní poruchy vědomí.
- Febrilní křeče – Jsou typické pro dětský věk a doprovázejí horečky nad 38°C. Většinou odeznívají a dobře reagují na podání antipyretik.
- Tetanus – Tetanus je způsoben tetanotoxinem produkovaným bakterií Clostridium tetani. Důsledkem účinku toxinu jsou svalové křeče, které mohou vyústit v opistotonus. Smrt nastává z důvodu obrny dýchacích svalů. Díky očkování se v ČR prakticky nevyskytuje.
- Toxické sloučeniny – Křeče mohou vzniknout při vlastní intoxikaci (zejména drogy a alkohol), i v rámci abstinenčního syndromu po odejmutí návykových látek.
- Eklampsie – Eklampsie je život ohrožující stav vzniklý v těhotenství. Křečový stav u těhotné ženy vždy musí vést k podezření na eklampsii a být urgentně vyšetřen ve zdravotnickém zařízení.
Postup: Při záchvatu křečí je nutné odstranit věci v okolí dotyčného, aby se zabránilo jeho poranění. Ústa se nemají násilím otevírat, hrozí poranění zachránce. Při trvajících křečích je možno aplikovat diazepam parenterálně, nebo per rectum. Po odeznění křečí a trvajícím bezvědomí je nutné zhodnotit základní životní funkce, při jejich nepřítomnosti je nutné zahájit KPR. Při návratu k vědomí, nebo při bezvědomí se zachovanými životními funkcemi je nutné dotyčného monitorovat a vyčkat příjezdu ZZS. Základní vyšetření zahrnují anamnézu, fyzikální vyšetření (stav vědomí GCS, stav zornic, zápach dechu aj.), změření TK a TF, EKG, pulsní oxymetrii, tělesnou teplotu a glykemii glukometrem. Orientačně bychom měli vyloučit známky meningeálního dráždění. Ve zdravotnickém zařízení lze provést kompletní náběry (glykemie, renální parametry, minerály včetně Mg a Ca, JT, CRP, TSH, Astrup a další). Velmi důležité jsou zobrazovací metody zaměřené na CNS (CT mozku, MR mozku) k vyloučení organického poškození mozku. Při podezření na neuroinfekt se provádí oční vyšetření a následně lumbální punkce. V případě podezření na epileptický záchvat je indikováno neurologické vyšetření a případně EEG.
Epileptické záchvaty
Epileptické záchvaty mohou mít různý průběh a podle toho je rozdělujeme. Dodejme, že v některých případech vzniku samotného záchvatu předchází tzv. aura, která má většinou podobu některých smyslových vjemů (např. zápach spálené gumy).
Základní rozdělení epileptických záchvatů je na parciální a generalizované (primárně generalizované, nebo vzniklé z původně parciálních záchvatů).
1. Parciální záchvaty vycházejí z jedné mozkové hemisféry, mohou i nemusí být spojené s poruchou vědomí a mohou být motorické nebo senzitivní. Typickým příkladem jsou Jacksonské záchvaty se šířícími se záškuby svalových skupin (motorické) nebo brněním (senzorické) na jedné končetině.
2. Generalizované záchvaty jsou většinou spojené s poruchou vědomí, případě s retrográdní amnézií, dále je můžeme dělit na konvulzivní a nekonvulzivní.
a) Tonicko-klonický záchvat (konvulzivní) – Dříve byl znám jako grand mal. Projevuje se poruchou vědomí a silnými záškuby všech svalových skupin, kdy se kontrakce střídají s relaxací. Postižený člověk si může pokousat jazyk, mívá pěnu u pusy a velice často dochází k uvolnění svěračů s pomočením. Po záchvatu přetrvává zmatenost a slabost.
b) Absence (nekonvulzivní)– Absence byla dříve známa jako petit mal. Projevuje se krátkodobou poruchou vědomí bez výrazné motorické aktivity, postižený se jakoby zahledí do prázdna a nereaguje.
c) Atonický generalizovaný záchvat (nekonvulzivní) – Tento typ záchvatu bývá spojen s poruchou vědomí a ztrátou tonu svalových skupin s pádem.
První pomoc
Jedince s tonicko-klonickým záchvatem nemá smysl imobilizovat, nutné je z jeho okolí odstranit předměty, o které by se mohl poranit. Pokusy o zasunutí předmětů do jeho úst (prevence pokousání jazyka) se nedoporučuje. Jsme-li vybaveni farmaky, je lékem volby diazepam v dávce u dospělého 10 mg pomalu i.v. (Apaurin). Při neúspěchu je doporučován fenytoin a případně tiopental.
U febrilních křečí u dětí se používá diazepam rektálně v dávce 5-10 mg a u eklamptických křečí magnesium sulfuricum 6 g s následným infuzním podáním.
