23. Infarkt myokardu, akutní koronární syndrom
Akutní koronární syndrom (ACS) zahrnuje několik akutních stavů souvisejících s onemocněním koronárních tepen. Patří sem:
1. Nestabilní angina pectoris – Jde o nově vzniklou, zhoršenou, nebo klidovou AP.
2. Akutní infarkt myokardu NSTEMI i STEMI
3. Arytmická forma ACS
4. Kongestivní forma ACS
Akutní infarkt myokardu
Akutní infarkt myokardu je akutní koronární syndrom, který je spojen s akutním vznikem ischemie myokardu. Na rozdíl od nestabilní anginy pectoris dochází u infarktu myokardu k nekróze myokardiálních buněk.
Příčiny: Příčinou je ve většině případů vznik akutní trombózy v oblasti koronární arterie, která nasedá na chronický proces aterosklerózy. Méně často může vzniknout akutní infarkt při narušení koronární tepny jiným chorobným procesem (např. její spasmus, nebo její uzávěr při disekci aorty).
Příznaky: Příznaky akutního infarktu myokardu mohou být různé. Klasicky se udává prudká a šokující bolest za sternem, která je tlaková nebo pálivá, a která vystřeluje do levé horní končetiny, do krku nebo do zad. Typické bývá opocení, dušnost a akutní strach ze smrti. V některých případech se akutní infarkt myokardu projeví vznikem maligní arytmie s náhlou poruchou vědomí. U diabetiků může akutní infarkt probíhat i bez výrazných bolestí a projevit se může „jen“ dušností při kardiální insuficienci.
Komplikace: Akutní infarkt myokardu se může komplikovat příznaky kardiální insuficience, vznikem maligní arytmie (komorová tachykardie, fibrilace komor), rozvojem perikarditidy (Dresslerova perikarditida), nebo poškozením chlopenního aparátu. Poškození stěny myokardu se může projevit postupným vznikem aneurysmatu srdeční komory, nebo v nejhorším případě perforací stěny myokardu s vylitím krve do osrdečníku a vznikem tamponády.
Diagnostika: Na akutní infarkt myokardu pomýšlíme při výše zmíněných obtížích. Při podezření je nutné provést co nejrychleji EKG. Při nálezu ST elevací je indikován převoz do nejbližšího kardiocentra k revaskularizaci. Při jiném nálezu se doplňují kardioenzymy (ideálně hsTnT) a echokardiografické vyšetření, pacient by měl být po dobu vyšetření monitorován. Vyšetření kardioenzymů a EKG by se mělo s odstupem zopakovat.
V praxi VPL může v tomto případě pomoci POCT vyšetření cTnT, které umožní hodnotit cTnT (srdeční troponin T). Koncentrace troponinu v séru se zvyšuje při myokardiální lézi za 1-3 hodiny a maximálních koncentrací dosahuje za 6-9 hodin. Negativní výsledek samozřejmě ACS nevylučuje.
Terapie: Při podezření na akutní koronární syndrom se podává 500 mg ASA i.v. (např. Kardegic), což kombinujeme s 5000 j. heparinu i.v. Je-li to technicky možné, při dušnosti a hyposaturaci co nejdříve podáváme koncentrovaný O2. Úvodem lze podat sublingválně nitrát, při uspokojivém sTK lze navázat kontinuálním parenterálním podáním nitrátu. Při známkách srdeční insuficience lze aplikovat furosemid. Analgetická terapie je důležitá, při silných bolestech lze aplikovat opiáty (např. Fentanyl 2 ml i.v.). Podání beta-blokátoru je s výhodou, protože snižuje riziko vzniku maligní arytmie.
Je-li prokázán STEMI, je pacient urgentně převezen do spádového kardiocentra k provedení SKG s PCI a event. implantací stentu. Je-li nález tímto způsobem neřešitelný, může být pacient indikován na spolupracující kardiochirurgické pracoviště k vytvoření koronárního bypassu (vzhledem k této možnosti se akutní fázi nedoporučuje aplikovat LMWH).
V případě NSTEMI a nestabilní AP je pacient hospitalizován na monitorované lůžko, dovyšetřen, zaléčen jako ICHS (beta-blokátor, ACE-I, statin, ASA, nitrát, LMWH) a následně většinou s odstupem odeslán na SKG (vždy se postupuje individuálně).
- Pro praktického lékaře platí zejména toto: Při podezření na ACS volá RZP k akutnímu převozu pacienta a ideální je se v tomto nezdržovat. RZP pakobvykle kontaktuje spádové kardiocentrum, odesílá jim záznam EKG a v kardiocentru rozhodnou o dalším postupu.
Postup po prodělaném IM: Doporučuje se úplný zákaz kouření, pravidelné kontroly kardiologem, medikace by měla vždy zahrnovat beta-blokátor, ACE-I, statin a ASA.
