28. Akutní uzávěr končetinové tepny
Akutní tepenný uzávěr na končetině je nutno považovat za urgentní stav řadící se do problematiky cévní chirurgie. Stav musí být časně diagnostikován a léčen, jinak je končetina ohrožena ischemií a nekrózou. V drtivé většině případů jde o akutní uzávěr na dolní končetině, ale nelze vyloučit ani postižení končetiny horní.
Příčiny: Nejčastější příčinou (asi 70-80%) je uzávěr v důsledku embolizace krevní sraženiny, jejímž zdrojem je obvykle levá polovina srdečních oddílů (případně pravá polovina srdce nebo žilní systém při existenci komunikace mezi srdečními síněmi). Z toho logicky vyplývá, že zvýšené riziko embolizace do dolní končetiny mají pacienti s neléčenou fibrilací síní, pacienti s infekční endokarditidou a pacienti se srdečním aneurysmatem. Méně častější příčinou (cca 20%) uzávěru je vznik trombózy v místě aterosklerotického postižení tepny v rámci ICHDKK. V takovém případě vlastní akutní ischemii velmi často předchází období klaudikací. Druhou možností. V případě výše zmíněné embolizace se předchozí klaudikační období obvykle nevyskytuje.
Jako naštěstí nejméně častou příčinu akutního uzávěru tepny dolní končetiny lze jmenovat rozsáhlou disekci aorty.
Projevy: Základním projevem je náhle vzniklá krutá bolest v místě postižené končetiny. Končetina bývá bledá, chladne a palpačně jsou oslabené, nebo zcela nehmatné tepenné pulzace. Nepříznivou známkou je rozvoj neurologických příznaků, jako je porucha citlivosti a motoriky na postižené končetině. Rozsah a tíže obtíží závisí na tom, zda je uzávěr úplný, a na jeho přesné lokalizaci. Čím došlo k uzávěru distálněji, tím menší část končetiny je postižena.
Diagnostika: Základem diagnózy je anamnéza obtíží a fyzikální vyšetření dané končetiny. Palpace tepenných pulzací na DK se obvykle provádí v třísle (a. femoralis), v podkolenní (a. poplitea) a v oblasti vnitřního kotníku (a. tibialis posterior). Na HK většinou hmatáme puls na a. radialis.
Léčba: Při stanovení diagnózy mimo zdravotnické zařízení je nutné volat RZP. Základním lékem je heparin, doporučuje se aplikace 10 tisíc jednotek intravenózně. Vzhledem k silné bolesti je vhodné tlumit pethidinem (100 mg i.v.) nebo fentanylem (2 ml i.v.). Při převozu je vhodné svěšení končetiny, což zvýší profuzní tlak.
Samotný terapeutický zákrok může být:
a) konzervativní – podání lokální trombolýzy (rozpuštění)
b) invazivní neoperační – provedení perkutánní aspirační tromboembolektomie (odsátí)
c) invazivní operační – provedení Fogartyho tromboembolektomie (mechanické odstranění)
Vznikl-li akutní uzávěr jako důsledek embolizace, nasazuje se dlouhodobá antikoagulační terapie.
Vznikl-li akutní uzávěr tepny jakožto trombóza v terénu ICHDK, je výhledově důležité provedení angiografie s následnou PTA (perkutánní transluminální angioplastika), nebo provedení operačního zákroku (bypass).
