31. Intoxikace – léky (hypnotiky, analgetiky, antipyretiky, opiáty, psychofarmaky)
Obecně – při známkách těžší intoxikace volat ZZS, jinak při jakékoliv intoxikaci doporučuji telefonicky konzultovat Toxikologické informační středisko (224 91 92 93 nebo 224 91 54 02) fungující nepřetržitě.
1. Intoxikace hypnotiky
Otrava hypnotiky patří mezi časté formy perorálních otrav v suicidálním úmyslu. Naštěstí většinou nejde o vysoké dávky, které by způsobily přímé ohrožení života. U většiny používaných hypnotik je totiž velmi široké rozmezí mezi účinnou a toxickou dávkou.
Do skupiny hypnotik patří tři generace sloučenin – barbituráty (fenobarbital), benzodiazepiny (diazepam, alprazolam, midazolam, flunitrazepam) a novější generace hypnotik (zolpidem a zopiklon). Nejčastěji dochází k intoxikaci benzodiazepiny, v řadě případů jde o kombinaci s alkoholem.
Příznaky: Intoxikace benzodiazepiny vyvolává poruchu vědomí, většinou je přítomna somnolence, spavost a setřelá řeč, u těžší intoxikace může být i sopor a koma. U intoxikovaného člověka je riziko útlumu dechového centra a snadnější aspirace.
Postup: Při intoxikaci je nutné zhodnotit celkový stav otráveného (GCS) a nejsou–li známky akutního ohrožení života, voláme ZZS a případně kontaktujeme Toxikologické informační středisko.
Výplach žaludku je možný pouze při dostatečném vědomí postiženého a má smysl cca do 1 hodiny po požití, poté již nemá velký význam. Kromě toho je možné podávat živočišné uhlí ke snížení absorpce účinné látky z GIT. Základem terapie je pobyt na monitorovaném lůžku s kontrolami vědomí a saturace kyslíku. U těžších otrav benzodiazepiny s komatem je indikováno podání antidota flumazenil (Anexate 0,2 mg i.v.) V případě hypoxie a bezvědomí bez reakce na antidotum může být nutná intubace a dočasná řízená ventilace.
U dlouhodobě působících barbiturátů (fenobarbital) může mít při vážnější intoxikaci význam hemodialýza a alkalizace moči, která urychlí jejich vylučování z organizmu.
2. Analgetika a antipyretika
Otravy analgetiky a antipyretiky jsou o něco méně časté než otravy hypnotiky a antidepresivy. Velmi tragické jsou zejména intoxikace paracetamolem.
Intoxikace paracetamolem
Otravy paracetamolem se objevují spíše v suicidálním úmyslu. Paracetamol je výrazně toxický vůči jaterní tkání a jeho toxicita roste při současném užití alkoholu. Smrtelná dávka může být již cca 10 gramů (tj. 20 tablet o síle 500 mg).
V játrech je paracetamol přeměňován na toxický produkt, který je detoxikován jaterním glutathionem. Po vyčerpání glutathionu dojde k těžkému poškození a nekróze hepatocytů.
Projevy: Klinické příznaky se mohou rozvinout až po více než 12 hodinách. Zpočátku zahrnují trávicí obtíže, nauzeu a zvracení, postupně se ojevují projevy akutního jaterního selhání s ikterem, koagulopatií a jaterní encefalopatií, která může progredovat do obrazu hepatálního komatu.
Postup: Pacient musí být hospitalizován na monitorované lůžko, je nutno pravidelně monitorovat jaterní testy, hladinu bilirubinu, parametry vnitřního prostředí a zejména koagulační parametry. Výplach žaludku má význam do 4 hodin od požití paracetamolu, význam má podání živočišného uhlí. Z antidot se parenterálně nasazují megadávky N-acetylcysteinu. Dle tzv. Kings College kritérií může být indikována akutní transplantace jater.
Intoxikace salicyláty
Otravy salicyláty jsou méně časté. Většina příznaků je gastrointestinálních, může dojít ke krvácení do žaludku nebo střev se vznikem hematemezy, enteroragie, nebo melény. U velkých dávek se objevují i poruchy CNS včetně poruch vědomí a křečí s hyperventilací. Při dobré kvalitě vědomí má i po delší době význam výplach žaludku a u velmi těžkých intoxikací je možné provést hemodialýzu.
3. Intoxikace opiáty
Otrava opiáty může být suicidální, ale někdy je důsledkem jejich zvýšeného příjmu při silné bolesti, nebo jako předávkování u drogově závislého. Příznaky zahrnují nevolnost, zvracení, poruchy vědomí, miózu a útlum dechového centra, který může postiženého usmrtit. Hospitalizace na monitorovaném lůžku se sledováním základních životních funkcí je samozřejmostí, u těžších forem otravy je indikováno podání antidota naloxonu (0,2-4 mg i.v.). Útlum dechového centra s hypoxií může být indikací k intubaci a řízené ventilaci.
4. Intoxikace psychofarmaky
Do této skupiny otrav patří především otrava antidepresivy a otrava neuroleptiky, případně sem můžeme zařadit i otravu hypnotiky.
Jako vždy platí, že nejprve je nutné zhodnotit stav otráveného a není-li ve zcela urgentním ohrožením života vlivem selhávání základních životních funkcí, je nutné volat ZZS, zjistit přesný čas, množství a typ požitých léků a případně kontaktovat Toxikologické informační středisko.
Otrava antidepresivy
Intoxikace antidepresivy jsou často formou intoxikací, velmi často jde o suicidální úmysl. Poněkud se odlišují otravy tricyklickými antidepresivy (I. generace) a antidepresivy novějších generací.
Tricyklická antidepresiva
U tricyklických antidepresiv (např. amitriptylin) se při předávkování objevují anticholinergní příznaky se suchostí sliznic, diplopií, mydriázou, hypotenzí, útlumem peristaltiky a tachykardií, dále bývají přítomny poruchy vědomí a mezi nejnebezpečnější patří projevy kardiální toxicity (arytmie včetně vyšších AV blokád a fibrilace komor).
Intoxikovaný pacient by měl být hospitalizován na monitorovaném lůžku, do 4 hodin od požití může pomoci výplach žaludku, doporučuje se podávání vyšších dávek živočišného uhlí. Případný vznik arytmií se léčí standardními postupy dle jejich typu a závažnosti.
SSRI antidepresiva
SSRI (např. sertralin, citalopram, fluoxetin) blokují zpětné vychytávání serotoninu. Jsou výrazně bezpečnější než tricyklická antidepresiva a nepůsobí kardiotoxicky. Při předávkování působí tlumivě na CNS s rozvojem poruchy vědomí a někdy i křečemi. Někdy se může objevit serotoninový syndrom s pocením, neklidem a vysokou tělesnou teplotou.
Intoxikovaný jedinec musí být opět uložen na monitorovaném lůžku. Výplach žaludku má efekt pouze asi do 1 hodiny od požití, velký význam má podávání živočišného uhlí. Při rozvoji serotoninového syndromu se podává sloučenina dantrolen.
Otrava neuroleptiky
Neuroleptika (antipsychotika) jsou pestrou skupinou léčiv, které se podávají u řady psychiatrických onemocnění. Jsou relativně málo toxická a k intoxikaci může dojít spíše v suicidálním úmyslu.
Z nežádoucích účinků při předávkovaní se projevují příznaky parkinsonského syndromu (rigidita, zhoršení hybnosti, hypomimie), křeče, dyskineze a poruchy vědomí. Vzácně může vzniknout neuroleptický maligní syndrom s křečemi, hypertermií a rabdomyolýzou.
Antidotum při otravě neexistuje, výplach žaludku má efekt cca 1 hodinu po užití léků. Jinak je nutná monitorace intoxikovaného a případná intubace a řízená ventilace při rozvoji hypoxie.
