32. Intoxikace alkoholem a metylakoholem, org. rozpouštědly, houbami a uštknutí
1. Etanol
Etanol neboli ethylakohol (CH3-CH2-OH) je tekutina bezbarvá tekutina ostrého zápachu, která se v naší společnosti masivně konzumuje jako součást alkoholických nápojů. Využívá se její intoxikační efekt na CNS, který je do určité míry vnímán jako příjemný, svou roli hraje i častý vznik závislosti.
Metabolizmus
Po perorálním přijetí se etylakohol velmi snadno vstřebává z GIT do krve. Má poměrně výrazný účinek na CNS, kromě toho má efekt i na ústrojí rovnováhy a pohybu. Z dalších metabolických vlivů má význam hypoglykemizující efekt etanolu (inhibice glukoneogeneze) a jeho vliv na zvýšení diurezy a na zvýšení tepelných ztrát. Postupně je v játrech přeměňován enzymem alkoholdehydrogenáza na acetaldehyd, což je toxická sloučenina zodpovědná za příznaky kocoviny.
Klinické příznaky intoxikace
- do 1 promile - lehká intoxikace většinou zahrnuje euforii, ztrátu zábran a zvýš. komunikativnost
- 1-2 promile - středně těžká intoxikace již zahrnuje poruchy řeči, poruchy rovnováhy, dochází k narušení úsudku, obejvují se poruchy koordinace a rovnováhy
- 2-3 promile - dochází k vážnějšímu narušení vědomí, bývá přítomna zmatenost, bývá vážně narušena koordinace pohybů, řeč je setřelá
- nad 3 promile - efekt je značně individuální, ale často se vyskytuje bezvědomí, je vysoké riziko útlumu dechového centra, může se objevit zvracení s aspirací
Diagnostika
Detekční přístroje umožní určit množství etanolu v krvi nepřímo díky průkazu jeho koncentrace ve vydechovaném vzduchu. Přesnou koncentraci etanolu v krvi můžeme zjistit z krevního odběru. U těžkých intoxikací je nutné monitorovat stav vědomí, TK, TF, diurézu a parametry vnitřního prostředí včetně glykemie, minerálů a acidobazické rovnováhy. Při nejasné anamnéze je vhodné provést neurologické vyšetření a CT vyšetření mozku.
Terapie
U těžších intoxikací je nutná hospitalizace na monitorovaném lůžku. Nutná bývá parenterální hydratace, ideální jsou roztoky s glukózou. Při velmi těžké intoxikaci s hypoxií při útlumu dechového centra může být indikována intubace a UPV. Většina eliminačních metod je zcela bez efektu, u těžkých případů může být nicméně indikována hemodialýza.
2. Metanol
Metanol (CH3-OH) je bezbarvá tekutina štiplavého zápachu. Používá se v průmyslu a někdy i jak součást nemrznoucích směsí. K otravě může dojít nešťastnou náhodou, nebo v sebevražedném úmyslu, v roce 2012 se nicméně odehrála kauza tzv. metanolové aféry s kriminálním podtextem, kdy byl metanol záměrně přidáván do prodávaného alkoholu se záměrem snížit jeho prodejní cenu.
Patofyziologie: Metanol sám o sobě výrazně toxický není, smrtelně nebezpečné jsou ovšem jeho metabolické produkty. Enzymem alkoholdehydrogenáza je přeměňován na formaldehyd a ten je dalším enzymem acetaldehyddehydrogenáza metabolizován na kyselinu mravenčí. Smrtelná dávka metanolu pro dospělého člověka může být cca 30-50 gramů.
Klinické příznaky: Klinické projevy se většinou objevují do několika hodin po požití metanolu. Dominují trávicí obtíže, zvracení, bolesti hlavy, vertigo a velmi často poruchy zraku (vysoká toxicita vůči zrakovému nervu). Postupně se rozvíjí metabolická acidoza, která vede k rozvratu vnitřního prostředí s multiorgánovým selháním a ke smrti.
Diagnostika: Stanovit diagnozu nemusí být snadné, pokud nemáme anamnestické informace o požití metanolu. Typická je metabolická acidoza. Po přijetí na lůžko JIP/ARO je nutná monitorace stavu vědomí, TK, TF a vnitřního prostředí (minerály, renální parametry, JT, a zejména Astrup).
Terapie: Základem terapie je podávání etanolu, který se metabolizuje enzym alkoholdehydrogenáza s vyšší afinitou. Podávání etanolu musí být monitorované, ideální koncentrace etanolu v krvi je 1 promile. Výrazně dražší, ale jednodušší variantou je podávání sloučeniny fomepizol, která blokuje enzym alkoholdehydrogenázu a tak zabrání přeměně metanolu na jeho toxické meziprodukty. V případě rozvoje závažných klinických příznaků otravy je základem terapie zajištění základních životních funkcí (UPV, parenterální hydratace apod.) a efekt může mít i hemodialýza.
3. Organická rozpouštědla
Organická rozpouštědla jsou pestrou skupinou sloučenin. Za běžných podmínek mají sice podobu kapalin, ale bývají prchavé, a proto se lze setkat jak s intoxikacemi peorálními a transkutánními, tak s intoxikacemi inhalačními.
Prakticky všechna organická rozpouštědla jsou jedovatá - některá relativně málo, jiná velmi silně. V lidském organizmu se biotransformují, na čemž mají velký podíl enzymy, jako jsou alkoholdehydrogenáza a acetaldehyddehydrogenáza. K vylučování z těla dochází především močí, případně dechem.
Obecné projevy
- CNS – Účinky na CNS u většiny organických rozpouštědel dominují. Nejprve se objevuje euforie, excitace a případně halucinace, později nastává zmatenost, útlum a bezvědomí. Při chronickém kontaktu (např. čichači toluenu) s toxickými sloučeninami se objevuje narušení osobnosti, pokles intelektu a známky organického psychosyndromu.
- Myokard – Účinky organických rozpouštědel zvyšují riziko vzniku arytmií, včetně těch maligních.
- Ledviny – Některá organická rozpuuštědla působí nefrotoxicky, zejména glykoly.
- Hematotoxicita – Hematotoxicita je typická pro benzen.
Typy organických rozpouštědel
1. Alkoholy – Do této skupiny patří zejména etanol a metanol. Více o této problematice najdete ve zkouškové otázce číslo 30.
2. Glykoly – Hlavním zástupcem této skupiny je etylenglykol, což je oblíbená příměs nemrznoucích kapalin (Fridex). Chuť je sladká, v organizmu z něj vznikají vysoce toxické metabolity, příznaky jsou podobné jako u otravy metanolem a zahrnují neurotoxicitu, kardiotoxicitu a nefrotoxicitu. Větší dávka cca 150 mililitrů vyvolá multiorgánové selhání a smrt.
3. Ropné produkty – Do této skupiny patří například benzín a nafta. Benzín je relativně málo toxický, letální dávka se pohybuje mezi 300-500 mililitry. Po perorálním užití se nesmí vyvolávat zvracení. Při aspiraci vzniká pneumonie.
4. Aromatické uhlovodíky – Do této skupiny patří například benzen a toluen. Toluen je využíván některými drogově závislými k inhalaci, protože způsobuje euforii a halucinace. Pi předávkování se objevuje bezvědomí a dojít může i k depresi dechového centra.
5. Chlorované uhlovodíky – Do této skupiny patří například trichloretylen a chloroform. Otrava může být inhalační i perorální. Sloučeniny této skupiny bývají nefrotoxické i hepatotoxické.
Terapie: Základem terapie je co nejrychlejší ukončení vstřebávání toxické látky a zajištění a udržení základních vitálních funkcí. Při bezvědomí s narušením dechového centra je indikována intubace a umělá plicní ventilace. Důležitá je parenterální hydratace a udržování dostatečné diurézy, efekt může mít i forsírovaná diuréza. Speciálně u ropných produktů se nemá vyvolávat zvracení, při bronchopneumonii se podávají antibiotika a u metanolu s etylenglykolem známe specifická antidota (etanol, fomepizol).
4. Houby
Podezření na otravu houbami se vyskytují poměrně často v letních a podzimních měsících, naštěstí se většinou o skutečné otravy nejedná. Rozlišujeme proto tzv. pravé a nepravé otravy.
- Pravé otravy houbami – Příznaky jsou vyvolány toxiny přítomnými v houbách.
- Nepravé otravy houbami – Příznaky souvisí s prostou gastrointestinální intolerancí hub, nebo jsou vyloženě psychogenní.
Příčiny a projevy: Existuje více forem otrav, rozlišujeme hepatorenální syndromy, neurotoxické syndromy, muskarinové syndromy a psychotropní syndromy.
Otrava muchomůrkou zelenou – Muchomůrka zelená je nejnebezpečnější z relativně běžně se vyskytujících hub. Obsahuje řadu alkaloidů, z nichž nejvýznamnější jsou termostabilní toxiny amanitin a faloidin. Otrava má relativně dlouhou latenci a celkem dvě fáze.
První fáze se objevuje za 8-24 hodin a je gastrointestinální (nevolnost, zvracení, vodnatá stolice). Po první fázi nastává dočasná úleva. Druhá fáze se projeví za 3-4 dny po požití jako hepatorenální syndrom s akutním selháním jater, které je následováno selháním ledvin. Rozvijí se jaterní encefalopatie a ikterus, jsou výrazně zvýšené jaterní testy a bývá narušena krevní srážlivost.
Terapie musí být časná a agresivní, proveden by měl být výplach žaludku s podáním aktivního uhlí. Pacient musí být monitorován, z antidot je podáván buď silibilin nebo benzylpenicilin. Do cca 8 hodin po požití před rozvojem gastrointestinální fáze může mít efekt hemodialýza, poté již amatoxiny mizí z krve a odfiltrovat je nelze. Při známkách poruchy jaterních funkcí je nutné kontaktovat transplantační centrum ke zvážení překladu a akutní transplantaci jater (existují tzv. King's College kritéria).
Otrava muchomůrkou tygrovanou – Muchomůrka tygrovaná obsahuje alkaloidy panterin a muskarin, které vyvolávají neurotoxické příznaky. Příznaky se rozvíjí velmi rychle do 2 hodin po požití. V úvodu jsou přítomny muskarinové příznaky (mióza, slinění, koliky), které přechází ve zmatenost s halucinacemi.
Otrava vláknicemi – Vláknice obsahují velké množství muskarinu, příznaky se opět vyskytují velmi rychle (do 1 hodiny po požití) a souvisí se zvýšenou funkcí parasympatiku. Ojevuje se mioza, nadměrné slinění, křeče břicha, zvracení a svalové křeče. Výplach žaludku s podáním aktivního uhlí je vhodné kombinovat s aplikací Atropinu k utlumení parasympatických příznaků.
Otrava pavučincem plyšovým – Pavučinec plyšový je poměrně vzácná houba, která připomíná ryzec. Příznaky otravy mají latenci až několik týdnů, základním projevem otravy je akutní selhání ledvin.
Otrava lysohlávkami – K otravě dochází nejčastěji při záměrném požití hub za cílem příjemného drogového zážitku. Alkaloid psilocybin je nicméně nevyzpytatelný, má nepředvídatelné účinky a snadno může dojít k předávkování. Příznaky pak zahrnují zmatenost, halucinace, někdy i delirantní stav s agresivitou nebo poškozováním. Základem terapie je monitorace na lůžku, agitovanost lze tlumit např. diazepamem, agresivní pacient musí být někdy přikurtován.
Diagnostika: Diagnózu lze určit z anamnézy požití podezřelých hub a případně z rozvoje klinických příznaků. Cenné jsou krevní náběry, kde nás nejvíce zajímají JT, renální parametry, INR + APPT a parametry vnitřního prostředí. Zvratky, nebo tekutina získaná výplachem žaludku může být vyšetřena na mykologickém pracovišti. Situaci může velmi usnadnit, pokud máme k dispozici zbytky hub, které nebyly snědeny. V takovém případě je možno konzultovat se spádovým mykologem.
Léčba: V případě výrazného podezření na otravu houbami je vhodná hospitalizace s monitorací. Vzhledem k faktu, že houby jsou poměrně pomalu tráveny, je doporučeno provést výplach žaludku, který je zakončen aplikací roztoku živočišného uhlí. Postup je vhodné konzultovat s Toxikologickým informačním střediskem, které má kontinuální službu (tel.č. 224919293, 224915402).
5. Uštknutí
V ČR je nejpravděpodobnější uštknutí nejedovatým hadem (např. užovka), jediný jedovatý přirozeně žijící had je zmije obecná. Při uštknutí je nutné postiženou částí těla příliš nehýbat a pacienta transportovat k lékaři tak, aby se co nejméně aktivně pohyboval. Příznaky bývají lokální (bolest, otok, zarudnutí rány), při uštknutí zmijí působením jedu někdy i celkové (nevolnost, zvracení, zvýšení tělesné teploty, vzácně šokové stavy s hypotenzí a smrtí). Je nutná monitorace pacienta, ránu vyčistit, podat ATB a zhodnotit stav očkování proti TAT. Proti kousnutí zmije jsou k dispozici antiséra, ale je u nich vysoké riziko anafylaxe.
