38. Akutní pankreatitida
Akutní pankreatitida patří mezi náhlé příhody břišní. Ačkoliv je většina případů klinicky lehká, těžké formy mohou ohrozit nemocného na životě. Jde o poměrně komplikovaný děj, při kterém dochází k poškození tkáně slinivky břišní jejími vlastními enzymy.
Příčiny: Nejčastější příčinou akutní pankreatitidy je alkoholový exces následovaný biliární pankreatitidou při obstrukci žlučovodu. Kromě toho se akutní pankreatitida může rozvinout i u traumatu pankreatu, u pancreas divisum a při hypertriacylglycerolémii. Zcela speciální problematikou je akutní pankreatitida jako komplikace ERCP.
Projevy: Asi 80% probíhá jako klinicky lehká edematózní pankreatitida, 20% jako těžká pankreatitida. O průběhu je podle všeho rozhodnuto od samého počátku obtíží, ale směr vývoje nemusí být v prvních dnech jasný. Klasickými příznaky jsou silná bolest břicha okolo pupku, nechutenství, alespoň krátkodobá zástava střevní pasáže a zvracení. U klinicky lehké formy obtíže pomalu ustupují.
U těžké nekrotizující formy dochází ke vzniku pankreatických nekróz, což je spojeno s trváním bolestí břicha, kromě toho může dojít i k dlouhodobějšímu narušení střevní pasáže. V případě bakteriální infekce nekróz se rozvíjí horečky. Pacient je ohrožen vznikem celkové zánětlivé reakce, která může přejít v multiorgánové selhání.
Komplikace: Mezi komplikace akutní pankreatitidy patří vznik pankreatických pseudocyst, krvácení a infekční komplikace.
Diagnostika: Kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření má význam zhodnocení sérové a močové AMS a určení CRP. K odhadu rozlišení lehké a těžké formy může pomoci např. určení tzv. Ransonova skóre. Edém pankreatu je viditelný na UZ břicha, při nelepšení stavu je indikováno CT břicha s odstupem cca 3 dnů od začátku obtíží.
K odhadu vývoje akutní pankreatitidy se používají různé skórovací systémy, které umožňují odhad, jakým směrem se bude počínající pankreatitida vyvíjet (lehká x těžká forma). Poměrně známá jsou tzv. Ransonova kritéria (jednoduše se hodnotí řada faktorů - věk, leukocytóza, LD, glykemie, hodnota AST apod. vstupně a po 24 hodinách).
Léčba: Základem terapie akutní pankreatitidy je ve většině případů konzervativní léčba. První dny je vhodná dieta NPO s důslednou parenterální hydratací a analgetickou terapií, při dobrém klinickém nálezu může být pacient postupně zatěžován stravou se suplementací pankreatických enzymů a podáváním PPI.
U těžších forem má pacient benefit z enterální výživy kombinované s parenterální hydratací. Analgetika se podávají dle potřeby, antibiotika pouze při výrazném zvýšení CRP, či jasných známkách infekce.
Akutní ERCP je u pankreatitidy indikováno pouze u biliární pankreatitidy. S odstupem po jejím odeznění by měla být při nálezu cholecystolithiasy zvážena cholecystektomie.
Chirurgické řešení by mělo být rezervováno pro nejtěžší případy akutní pankreatitidy s infikovanými nekrózami. Zahrnuje lokální nekrektomie, debridement a peritoneální laváž.
