Voda v břiše se odborně označuje jako ascites [ascítes]. Prakticky vždy znamená přítomnost vážného onemocnění a vznikne-li nově u dosud zdánlivě zdravého člověka, je to vždy velmi varovné znamení, které je nutno vyšetřit.
Příčiny:
1. Hromadění krve v portální žíle – Portální žíla je velmi důležitá. Vzniká spojením žil vedoucích krev ze sleziny a střev do jater. V játrech se portální žíla rozpadá na malé žilky – živiny i toxické produkty ze střev se v nich dostanou do blízkého kontaktu s jaterními buňkami, které detoxikují škodliviny a zpracovávají živiny. Následně je krev pomocí jaterních žil vyvedena do dolní duté žíly, která teče do pravé poloviny srdce. Existuje řada chorobných stavů, kdy se krev v portální žíle hromadí pod tlakem (tzv. portální hypertenze). Obvykle je důvodem narušení toku krve překážkou nebo špatnou pumpovací funkcí srdce. Hromadící se krev se může začít filtrovat z portální žíly do dutiny břišní a ascites je na světě. Nejčastějšími důvody portální hypertenze jsou:
a) Cirhóza jater – Cirhotická jaterní tkáň klade odpor tekoucí krvi a ta se začne hromadí v portální žíle. Jde o typickou příčinu portální hypertenze.
b) Srdeční selhání – Selhává-li pravá polovina srdce, začne se před ní hromadit krev. to může vést k městnání krve v dolní duté žíle, v jaterní tkáni (kongesce jater) a nakonec i v portální žíle.
c) Útlak nádorem – Nádory nacházející se v blízkosti portální žíly mohou způsobit její útlak. Může jít například o nádory jater, nádory slinivky, nádory žlučníku nebo nádory žlučových cest.
d) Trombóza portální žíly – Vznik krevní sraženiny (trombu) v portální žíle vytvoří překážku pro proudění krve a může vést ke vzniku přetlaku.
e) Budd-Chiariho syndrom - Toto je velice vzácná příčina vniku portální hypertenze. Jde o uzávěr jaterních žil, které odvádějí krev do dolní duté žíly. Medikové ho dobře znají z fakulty, ve skutečnosti je jeho výskyt asi 1 ku milionu.
2. Nádorová onemocnění dutiny břišní – Nádory v blízkém kontaktu s dutinou břišní do ní mohou začít sekretovat tekutinu. Typické je to u žen pro rakovinu vaječníku, ostatní nádory orgánů dutiny břišní mohou mít stejný efekt.
3. Záněty dutiny břišní – Záněty dutiny břišní mohou být opět spojené s tvorbou vody v břiše. Aby byl ascites patrný, muselo by se jednat o rozsáhlé záněty, jako je například difuzní zánět pobřišnice.
4. Nedostatek bílkovin – Bílkoviny udržují krevní tekutinu v cévách pomocí onkotického tlaku. Je-li bílkovin nedostatek, vede to k prosakování krevní tekutiny mimo cévy a následkem jsou otoky včetně vzniku ascitu. Snížení hladiny bílkovin v krvi nalézáme u podvýživy (nafouklá břicha afrických dětí jsou ve skutečnosti plná vody), nebo u ztrát bílkovin (například ztráty bílkovin do moči u nefrotického syndromu).
5. Komplikace akutní pankreatitidy - Relativně vzácnou komplikací akutního zánětu slinivky může být vznik zánětlivých píštělí (kanálků), kterými se do dutiny břišní dostane pankreatická šťáva obsahující řadu trávicích enzymů. V takovém případě je v ascitu vysoká hladina amylázy. Stav je nebezpečný, protože aktivované enzymy mohou pobřišnici začít doslova trávit zevnitř.
Projevy: Dochází ke zvětšení břicha. Břicho může být tuhé, napjaté jako buben a špatně prohmatné, v takovém případě mluvíme o tenzním ascitu. Pohmat a poklep bývá nebolestivý, při opakovaných stlačeních břišní stěny můžeme vyvolat vlnění břicha dané tekutinou.
Ascites má mnoho možných komplikací. Při ulehnutí může plné břicho stlačovat bránici a plíce a tím člověka dusit. Tekutina ascitu se může infikovat bakteriemi, které do ní přejdou přes střevní stěnu (spontánní bakteriální peritonitida). Samotná střeva uložená v dutině břišní bývají tekutinou v břiše stlačená a to vede k jejich ochabnutí – důsledkem je zácpa. Ve vzácnějších případech může být břicho tekutinou tak přeplněné a natlakované, že v nějakém slabším místě jeho stěna povolí, protrhne se a ascitická tekutina začne vytékat. Jedna starší kolegyně to kdysi na vlastní oči viděla, pacientovi tehdy prasklo břicho v oblasti pupku.
Diagnostika: Základem je fyzikální vyšetření – pohled a pohmat břicha. Ascites je ovšem běžným fyzikálním vyšetřením mnohdy těžké stoprocentně potvrdit. Malý ascites nemusí totiž být vůbec znát, rozsáhlý ascites se může plést s obezitou. Proto je vhodné použít zobrazovací metody, jako je ultrazvuk břicha. Ten ukáže tekutinu v břiše, pomůže odhadnout její množství a můžeme pomocí něj určit ideální místo k nabodnutí břicha. Rozhodneme-li se získat vzorek tekutiny z břicha, musíme břišní stěnu probodnout jehlou a získat určité množství tekutiny do zkumavek. Získané vzorky pak vyšetřujeme v biochemické (množství bílkovin, cukru, tuků apod.) a v mikrobiologické laboratoři (přítomnost či nepřítomnost bakterií). Významná je i cytologie tekutiny, kdy v ní lékař hledá přítomnost buněk. Cytologie má velký význam v nálezu nádorových buněk, z nichž lze eventuálně odhadnout typ nádoru.
Léčba: Je-li to možné, řešíme vyvolávající příčinu (léčba nádorových onemocnění, dodání chybějících bílkovin, léčba zánětů apod.). Nejsme-li toho schopni (jako například u těžké cirhózy), můžeme zkusit některé léky. Dobrý efekt mají diuretika, která způsobují ztráty tělesné tekutiny ledvinami včetně té ascitické. Dobrý efekt mají zejména diuretika obsahující účinnou látku furosemid (léky Furosemid, Furon, Furorese) a spironolakton (např. lék Verospiron). Snížení tlaku v portální žíle dosáhneme nitráty a některými léky na vysoký krevní tlak. V některých případech u cirhotiků volíme tzv. TIPS, který za jistou cenu sníží tlak v portální žíle velmi efektivně. Najdeme-li v ascitu bakterie, léčíme pacienta pomocí antibiotik.
Rozsáhlý ascites lze vypustit. Břišní stěnu probodneme jehlou a tekutinu vypustíme (paracentéza). Není to ovšem tak snadné – je lepší si před zákrokem pomocí ultrazvuku nechat označit bezpečné místo pro vpich, kde nehrozí nechtěné píchnutí do střevní kličky. Vypustíme-li příliš velké množství tekutiny, musíme pacientovi dodat nitrožilně bílkoviny, protože jich s ascitickou tekutinou hodně vypustíme. Nevyřešíme-li příčinu vzniku ascitu, voda v břiše se po vypuštění může opět objevit.
Detaily o léčebném postupu při ascitu najdete v tomto textu.
Zdroje
https://www.healthline.com
https://www.medicalnewstoday.com
https://www.emedicinehealth.com
