Hyperkalcémie neboli zvýšená koncentrace vápníku v krvi může být velmi závažný stav s řadou možných komplikací. Před výčtem příčin tohoto stavu je nutné si říci něco o vápníku a udržování jeho koncentrace v krvi.
Vápník má zásadní význam pro stavbu těla i pro biochemické pochody. Vápník v kostech tvoří oporu těla, podílí se na přenosech nervových vzruchů, na funkci svalů a na procesu krevního srážení. Vápník se v krvi nachází v koncentraci 2.2 až 2.6 milimolů na litr, přičemž asi polovina tohoto množství je volná a druhá polovina je vázaná na bílkoviny. Největší množství vápníku se nicméně nenachází v krvi, ale v kostech. Kosti jsou tak největší zásobárnou vápníku v těle. Za kriticky vysokou hodnotu se obecně považuje hladina vápníku v krvi vyšší než 3.75 milimolů na litr.
Koncentrace vápníku v krvi je poměrně složitě řízena a existuje mnoho faktorů, které se tohoto řízení účastní. Hladinu vápníku v krvi umí zvýšit hormon parathormon a vitamin D, snižuje ji hormon kalcitonin. Parathormon se vytváří v příštítných tělíscích, což jsou čtyři malé kuličky ve štítné žláze. Parathormon umí zvýšit hladinu vápníku tím, že začne odvápňovat kosti, a tím, že zvýší tvorbu vitaminu D v těle.
Vitamin D přijímáme v potravě, ale mnohem větší množství si ho vytváříme v našem těle. Proces účinné formy je složitý a probíhá v ledvinách, játrech a kůži. Pro celý proces má velký význam sluneční záření. Vitamin D zvyšuje vstřebávání vápníku střevní sliznicí a poněkud tlumí jeho vylučování ledvinami.
Kalcitonin je také tvořen v příštítných tělíscích. Dokáže snížit hladinu vápníku v krvi a je tak v podstatě hormonem opačným k parathormonu.
Hladina vápníku ovšem závisí i na funkci ledvin (vylučování vápníku do moči) a na hladině krevních fosfátů. Pro vápník a fosfáty platí v krvi pevná rovnováha – součin jejich koncentrací je konstantní. Stoupne-li hladina krevních fosfátů, poklesne hladina vápníku a naopak.
Příčiny: Uvádím jen některé z příčin, a to pochopitelně ty, které považuji za nejčastější a nejvýznamnější.
1. Kostní metastázy – Hyperkalcémie je smutným doprovodem generalizovaných nádorových onemocnění, kdy se metastázy tumoru dostaly do kostí. Výrazně patrné je to zejména u tzv. osteoklastických tumorů, jejichž metastázy postiženou kost s oblibou odbourávají. Osteoklastické chování nalézáme typicky u metastáz rakoviny prsu.
2. Imobilizace – Dlouhodobé znehybnění pacienta na lůžku a nečinnost pohybové soustavy začne po čase vést k odvápňování kostí.
3. Mnohočetný myelom – V tomto případě se jedná o zvláštní nádorové onemocnění vycházející z bílých krvinek, které umí tvořit protilátky (B-lymfocyty). Nádorové buňky s oblibou napadají kosti, jako jsou žebra, či lebeční kosti.
4. Hyperparatyreóza – Tento stav je spojen se zvýšenou produkcí parathormonu příštítnými tělísky vlivem jejich onemocnění. Dochází k odvápňování kostí a zvyšování hladiny vápníku v krvi. Příčinou je obvykle nezhoubný nádor příštítného tělíska, vzácněji i nádor zhoubný.
5. Předávkování vitaminem D – V případě nadměrného příjmu tohoto vitaminu může dojít ke zvýšení hladiny vápníku v krvi se všemi negativními důsledky. Riziková je dávka nad 100 mikrogramů denně. Podobný efekt může mít i předávkování vitaminem A, který v nadbytku do metabolizmu vápníku zasahuje také.
Pozn.: Do této skupiny můžeme okrajově zařadit i stavy, kdy se v těle začnou tvořit látky účinkující podobně jako vitamin D. Takové sloučeniny vznikají v organizmu například při sarkoidóze, ale i při řadě zhoubných onemocnění (v takovém případě jde o tzv. paraneoplastický příznak).
6. Chronické selhání ledvin – Zde je to trochu složitější. Selhávající ledviny se nedokáží dobře zbavovat fosfátů a jejich koncentrace v krvi stoupá. Jak jsem psal výše, tak součin koncentrace fosfátů a vápníku jsou konstantní, a proto dojde k poklesu krevního vápníku – vniká hypokalcémie. Ve snaze zvýšit hladinu vápníku začne naše tělo tvořit v příštítných tělíscích více parathormonu (označujeme to jako sekundární hyperparatyreóza), odvápňovat kosti a hladinu vápníku zvyšovat. Hladina vápníku v krvi u selhávání ledvin proto může být i normální nebo v případě přehnané reakce i vysoká. Odborně označujeme postižení kostí a vápníkového metabolizmu při selhávání ledvin jako renální osteodystrofii.
7. Milk-alkali syndrom - Tento syndrom může vzniknout při nadměrném užívání přípravků obsahujících vápník a zásaditých sloučenin (např. antacid). Mechanizmus rozvoje syndromu není zcela přesně známý, ale důsledkem je zvýšená hladina vápníku a alkalóza.
Projevy: Příznaky hyperkalcémie mohou být zprvu poměrně nenápadné. Nemocný si může stěžovat na únavu, svalovou slabost, vyčerpanost, bývá apatický a bez zájmu. Při nadbytku vápníku se zpomaluje pohyblivost trávicího traktu. Objevuje se sklon k zácpě, někdy nevolnost a zvracení. Souvisí-li nadbytek vápníku v krvi s odvápňováním kostí, může nemocný pociťovat jejich bolest a objevují se zlomeniny vznikající při minimálních úrazech (odborně se označují jako patologické fraktury). Nadbytek vápníku v krvi bývá spojen s ukládáním vápenatých solí v různých orgánech těla. Dobře je to vidět ve vylučovací soustavě, kde se mohou vytvářet vápenné močové kameny, které pak působí ledvinné koliky. Spolu s tím se mohou vytvářet depozita vápníku přímo v ledvinné tkáni, což označujeme výrazem nefrokalcinóza. Asi nejzásadnější je vliv vápníku na srdce. Zvýšená koncentrace vápníku může vést k vážným poruchám srdečního rytmu, které mohou způsobit srdeční zástavu a smrt postiženého. Vyšší koncentrace vápníku zvyšuje riziko vzniku žaludečních vředů a častěji se objevují případy akutního zánětu slinivky břišní.
Vhodné je poznamenat, že tolerance vysoké hladiny vápníku je poměrně individuální. Při rychlém zvýšení může být již krevní koncentrace nad 3 milimoly na litr spojena s výraznými příznaky, při pomalém zvyšování může být pozoruhodně tolerována i koncentrace vyšší. Je to zřejmě dáno přizpůsobivostí našeho organizmu.
Diagnostika: Samotná diagnostika je poměrně snadná – hladinu vápníku zjistíme z krevního náběru. Vzhledem k tomu, že za hlavní ionty jsou považovány zejména sodík, draslík a chlor, může však být zjištění hladiny vápníku někdy opomenuto. Po nálezu a případném rychlém zaléčení je pak nutno pátrat po příčině hyperkalcémie. Je nutné zjistit funkci ledvin, hladinu fosfátů v krvi a užitečné je zjištění koncentrace sérového parathormonu. Příštítná tělíska a jejich případné nádory si lze prohlédnout pomocí ultrazvuku krku. Přítomnost kostních metastáz nejlépe zjistíme scintigrafickým vyšetřením skeletu, které dokáže celotělově zjistit změny kostního metabolizmu. Tato a další vyšetření pochopitelně provádíme podle toho, na jakou příčinu máme podezření.
Léčba: V první řadě je nutné řešit samotnou hyperkalcémii a pak na druhém místě léčit vlastní vyvolávající příčinu. Vysokou hladinu vápníku léčíme zavodňováním pacienta a podáváním diuretik. Ideální jsou silnější diuretika, jako je sloučenina furosemid. Z dlouhodobějšího hlediska se mohou podávat bisfosfonáty (léky tlumící odbourávání kostí) a využít lze i podávání hormonu kalcitoninu. Za předpokladu, že kromě vysoké hladiny vápníku je přítomno selhání ledvin, které je spojeno s neschopností vápník vyloučit, je nejvhodnějším léčebným postupem dialýza. Ta je ideální i v případě, že pomocí léků se hladinu vápníku nedaří snížit.
Zdroje
https://www.myvmc.com
https://www.mayoclinic.org
