Problematika výživy nemocných lidí je relativně složitá, a proto se v tomto textu pokusím o její zjednodušený přehled. Blíže o jednotlivých typech výživy si pak můžete přečíst v příslušných článcích.
Význam
Dostatečná výživa je nutná u všech jedinců, nicméně kategorie nemocných má určitá specifika, která je nutné respektovat. Za prvé je metabolizmus vážně nemocných nastaven jinak než u zdravých jedinců, za druhé vyžaduje organizmus nemocného zvýšený přísun živin a energie pro průběh ozdravných procesů a za třetí je u vážně nemocných často narušena schopnost přijímat potravu nebo ji vstřebávat v trávicí trubici. Zcela speciální problematikou jsou pak onemocnění, kdy klasická strava nemocnému škodí, zatímco určité typy výživy mají prokazatelně pozitivní efekt (akutní zánět slinivky břišní, vzplanutí Crohnovy nemoci).
Celkově lze říci, že bez zajištění správné a dostatečné výživy se situace komplikuje a prognóza pacienta se více či méně zhoršuje. Kromě toho je nutné si přiznat, že na výživu nemocných se ne vždy myslí, což bývá kontraproduktivní a zvyšuje nepřímé náklady na léčbu (pacientovi je zcela korektně odoperován nádor, ale kvůli nedostatečné výživě se zkomplikuje hojení rány a oslabený nemocný dostane zápal plic). V některých případech prostě nemusí postačovat klasická výživa stravou, ale musí se sáhnout ke speciálnějším formám výživy, které bychom mohli označit jako nutriční podporu.
Formy nutriční podpory
1. Doplňková tekutá strava k popíjení - Tato forma výživy se označuje jako "sipping" neboli popíjení. Hodně se využívá u starších lidí, kteří potřebují zvýšený přísun energie, ale nejsou schopni už toho tolik sníst. Pacient se "sippingem" by se měl snažit normálně jíst, ale navíc jako doplněk dostává lahvičku se silně energetickou ochucenou tekutinou. Zřejmě nejznámějšími takovými doplňky jsou přípravky Nutridrink, Cubitan a Diasip. Pokud je člověk toleruje, jedná se o kvalitní doplňkový zdroj výživy, je však nutné pacienta poučit, že je musí popíjet velice pomalu, jinak se z intenzivně sladké chuti může udělat špatně od žaludku.
2. Parenterální výživa - Toto byla dříve velice populární forma výživy. Znamená to, že se používají speciálně připravené vaky s výživou, které by měly obsahovat základní živiny v určitém poměru. Tyto vaky se pak pacientovi aplikují nitrožilně a zdánlivě máme po starostech - pacient nemusí nic jíst a výživa mu celý den teče do žíly. Bohužel se ukázalo několik zásadních nevýhod. Kromě relativně vysoké ceny a nutnosti mít u pacienta žilní vstup obchází parenterální výživa trávicí trakt, což má velké důsledky. Střevní buňky a enzymy potřebují kontakt s živinami, jinak dochází k jejich degeneraci a atrofii, kromě toho dochází k významnému ovlivnění střevní mikroflóry. Střevo tak ztrácí svou funkci a dříve či později dojde k narušení jeho bariérové funkce, která brání průniku mikroorganizmů ze střeva do lidského těla. Kromě těchto faktů je nutné vzít v potaz, že trávicí trakt si "tak trochu" dokáže přísun potravy regulovat, což u výživy tekoucí do žíly není docela dobře možné a intenzivní parenterální výživou můžeme nemocnému mnohem snadněji způsobit tzv. refeeding syndrom. Některé typy preparátů parenterální výživy vyžadují podání do některé z velkých žil pomocí centrálního žilního katétru.
3. Enterální výživa - Enterální výživa představuje důležitou formu nutrice a můžeme ji do češtiny přeložit jako výživu "do střeva". Jedná se o speciální výživové roztoky, které zaručují podání přesně definovaného množství živin do pacientova trávicího traktu. Nejsou ovšem určené k pití, ostatně má většina z nic naprosto příšernou chuť. Výživové roztoky se do trávicího traktu podávají buď pomocí hadiček zavedených nosem do žaludku nebo do tenkého střeva (tzv. nasogastrická nebo nasojejunální sonda), nebo jsou podávány do žaludku pomocí trubičky zavedené do žaludeční dutiny přímo přes břišní stěnu (tzv. PEG). Oproti parenterální výživě má enterální výživa mnoho výhod, i když v některých případech ji použít nelze. Více si přečtěte v příslušném textu.
Komu nutriční podporu podávat?
K rychlému orientačnímu zhodnocení stavu výživy lze použít anamnézu (rozhovor s pacientem, informace ze zdravotnické dokumentace), fyzikální vyšetření a laboratorní metody.
Z anamnézy jsou důležité informace o pacientových nemocech, o příjmu potravy, chuti k jídlu, o změnách váhy, o případných plánovaných chirurgických zákrocích. Ze základního fyzikálního vyšetření jde zejména o celkový vzhled pacienta, orientační množství svalové hmoty, aktuální váhu, BMI, příznaky nedostatku některých vitaminů, informativní může být i síla stisku ruky při pozdravu.
Z laboratorních metod nás zajímají koncentrace sloučenin krvi, jejichž množství klesá při podvýživě - například hodnota sérového albuminu (důležitá multifunkční bílkovina), prealbuminu a transferinu (bílkovina přenášející železo). U těžce nemocných pacientů můžeme měřit množství dusíku v moči, kdy nárůst tohoto množství značí zvýšené odbourávání tělesných bílkovin. Velmi vhodné je mít znalost o koncentraci minerálů v krvi včetně sodíku, draslíku, chloru, vápníku, fosfátu a hořčíku.
Z výše zmíněného by mělo vyplývat, že o nutriční podpoře bychom měli uvažovat u pacientů, kteří málo jí (typicky staří lidé - sipping), kteří vůbec nemohou jíst (poruchy vědomí - krátkodobě enterální výživa pomocí sondy a dlouhodobě PEGem, poruchy polykání - PEG), nemocní čekající na chirurgický zákrok ke zmenšení výskytu operačních komplikací, dále pak pacienti s dlouhodobě neřešitelnými poruchami absorpce živin ve střevě (enterální nebo parenterální výživa dle situace). Kromě toho, jak jsem již zmínil výše, existují určité stavy, kde má enterální výživa prokazatelný efekt na průběh některých onemocnění, jako je akutní pankreatitida a zhoršená Crohnova nemoc.
Závěr
Problematika výživy a nutriční podpory se někdy zbytečně zesložiťuje, což v situaci, kdy podstatná část nemocničních pacientů trpí podvýživou, není příliš produktivní. Základem je rozpoznat situaci, kdy hrozí (nebo je přítomna) podvýživa a zareagovat příslušným nutričním opatřením.
Zdroje
https://www.bapen.org.uk
https://www.nutritioncare.org
