Žlučníkové kameny jsou častý zdroj potíží a to zejména u žen. Je známé, že kameny mohou způsobit bolestivý stav zvaný žlučníková kolika a mají vztah i k zánětům žlučníku. Méně známý je fakt, že dlouhodobě neléčené žlučníkové kameny mají vztah k rakovině žlučníku. Už z toho důvodu je dobré o nich něco vědět.
Žlučníkové kameny se již podle svého názvu nachází ve žlučníku. Žlučník je dutý orgán, který funkčně a anatomicky souvisí s játry. Žlučník je v podstatě takový vak, ve kterém se ukládá žluč tvořená v játrech. Při příjmu potravy dostane žlučník od našeho těla příkaz se stáhnout (kontrahovat) a tak vypudí žluč do žlučovodu a odtud do dvanáctníku. Žluč obsahuje některé odpadní látky z jater a hlavně je důležitá pro správné natrávení potravy. Žluč se totiž v tenkém střevě smísí s trávicími enzymy ze slinivky břišní a aktivují je. Chemický trávicí proces tuků, bílkovin i cukrů v dutině tenkého střeva tak může začít. Největší význam má žluč pro trávení tuků a a tučných jídel.
Kameny jsou různě velké (nejmenší se označují jako žlučový písek) a liší se i tvarem a barvou. Nejčastěji jsou tvořeny cholesterolem a pak jsou žluté. Vzácně se mohou vyskytovat i černé pigmentové kameny.
Příčiny: Existuje více příčin vzniku žlučníkových kamenů. Rizikové faktory jsou věk, ženské pohlaví a strava bohatá na cholesterol a chudá na vlákninu. Mnozí lidé se žlučníkovými kameny jsou obézní a mají zvýšený cholesterol, ale rozhodně to není pravidlem. Je to nicméně logické – kdo má nadbytek cholesterolu v těle, ten ho více vylučuje žlučí a ve žlučníku pak mohou snadněji vznikat cholesterolové kameny. Ženy trpí na kameny více než muži, protože jistou roli hrají i ženské pohlavní hormony a jejich zvýšená koncentrace – riziko je vyšší u uživatelek hormonální antikoncepce a u žen v těhotenství.
Pigmentové kameny vznikají z bilirubinu a solí vápníku. Kdy bude ve žluči více bilirubinu? Když ho bude v těle více vznikat. A jak vzniká bilirubin? Vzniká rozpadem krevního barviva hemoglobinu, který se uvolňuje z rozpadajících se červených krvinek. Pokud tedy v těle dochází ke zvýšenému rozpadu červených krvinek, zvyšuje se množství bilirubinu ve žluči a ve žlučníku mohou začít vznikat pigmentové kameny.
Projevy: Kameny ve žlučníku se nemusí projevit nijak, prostě tam jen tak jsou. Občas třeba nějaký drobný kamének projde žlučovodem do střeva a vyloučí se stolicí. Stav může být někdy doprovázen neurčitými příznaky jako je nechutenství, plynatost a občasná nevolnost. Tento stav nicméně většinou netrvá věčně, protože se mohou objevit komplikace. Každá komplikace má své projevy a probereme si je zvlášť.
Prevence: Může napomoci zhubnutí a příjem stravy, v níž je málo cholesterolu a hodně vlákniny. Nemusí to ovšem stačit.
Komplikace:
1. Žlučníková kolika (žlučníkový záchvat) – Tento stav začne typicky u člověka s kameny ve žlučníku, který sní nějaké tučné jídlo. Naše tělo složitým mechanismem zjistí, že je v trávicím traktu hodně tuku a spustí kontrakce žlučníku, protože chce vyloučit žluč do střeva a pomoci tak natrávit tuk. Při stahu žlučníku se ovšem stane, že je nějaký větší žlučníkový kámen vytlačen do žlučovodu a tam se zasekne.
Projevy koliky: Jakmile k výše uvedenému dojde, začne se střídavě stahovat a uvolňovat svalovina žlučových cest ve snaze kámen posunout a protlačit do střeva. Tohle se projeví jako kolikovitá bolest břicha obvykle lokalizovaná do pravého podžebří. Kolika je křečovitá bolest, která záchvatovitě přichází (stah svaloviny) a odeznívá (uvolnění svaloviny). U této bolesti se nedaří najít úlevovou polohu a jakmile se podaří kámen protlačit, potíže zmizí. Pokud ucpání žlučovodu trvá déle, tak se objeví žloutenka, která způsobena poruchou odtoku žluči a následným hromaděním bilirubinu v kůži a ve sliznicích. U přetrvávajícího uzávěru žlučových cest může vzniknout akutní zánět žlučníku, viz. bod 4. Dlouhodobější porucha odtoku žluči může způsobit změnu barvy stolice z hnědé na světlou.
Prevence koliky: Nejlepší prevencí je nejíst tučná a dráždivá kořeněná jídla.
Léčba koliky: Po diagnóze koliky se podají léky proti bolesti a léky bránící bolestivým stahům svaloviny (spazmolytika). Dokud není pacient vyšetřen lékařem, tak se léky proti bolesti většinou nepodávají. Bolesti břicha mohou mít totiž více příčin (a to i vážnějších) než žlučníkovou koliku a předčasné utlumení bolesti by mohlo zastřít zhoršení stavu.
***
2. Ucpání střeva – Tohle je méně častá komplikace, může k ní ale dojít. Pokud se příliš velký kámen dostane ze žlučníku do střeva, může ho ucpat. Odborněji tento stav označujeme jako mechanický ileus.
Projevy ucpání střeva: Klasický je průběh, kdy stav začne žlučníkovou kolikou. Po určité době se kámen dostane do střeva a bolest zmizí. Velký kámen pak ovšem uvázne někde ve střevě. Svalovina střeva se začne bránit podobně jako svalovina žlučovodu a vznikne stav, který by se dal nazvat „střevní kolikou“, tj. pacient bude mít nárazové křečovité bolesti břicha. Trávenina pak nemůže odcházet. Člověk přestane mít stolici a začne zvracet.
Léčba ucpání střeva: Tento stav je nutné řešit operačně, protože ohrožuje nemocného na životě.
***
3. Akutní zánět slinivky břišní – Může vzniknout ve chvíli, kdy žlučníkový kámen ucpe žlučovod pod místem jeho spojení se slinivkou břišní. Nad místem uzávěru se začne mísit žluč s trávicími enzymy sekretu slinivky. Trávicí šťávy slinivky se vyrábí v neaktivní formě (jinak by začaly trávit samotnou slinivku) a aktivují se až ve střevě při kontaktu se žlučí. Nyní se však aktivují předčasně a mohou začít trávit slinivku břišní.
Projevy: Může vzniknout těžký šokový stav (pokles krevního tlaku, rychlý pulz, zrychlený dech, bledá a suchá kůže, zástava močení, porucha vědomí apod.) spojený s krutými bolestmi břicha.
Léčba: Tento stav se při těžším průběhu léčí se na JIP nebo na ARO a někdy je nutná i spolupráce chirurga. Může snadno skončit smrtí. Více najdete v příslušném textu.
***
4. Akutní zánět žlučníku (akutní cholecystitida) – Pokud žlučníkové kameny brání odtoku žluči, hrozí situace, že se do žlučníku dostanou bakterie ze střeva a způsobí zánět. Platí pravidlo, že jakmile v dutém orgánu začne stát tekutina, tak se časem infikuje. Platí to u kamenů v močových cestách a platí to i u žlučníku.
Projevy akut. zánětu žlučníku: Je to dramatický stav, který začne projevy žlučníkové koliky. Ty přetrvávají a přidá se k nim vysoká horečka, zimnice s třesavkou a výrazná bolest břicha lokalizovaná nejvíce do pravého podžebří. Pokud by se infekce dostala ze žlučníku do okolí, to jest do dutiny břišní, hrozí pacientovi otrava krve a smrt. I pokud se povede projevy akutního zánětu žlučníku zvládnout, zůstane zánět nenápadně přítomný ve žlučníkové stěně a časem vede toto dráždění stěny ke vzniku porcelánového žlučníku, viz bod 5.
Léčba akut. zánětu žlučníku: Je nutný klid na lůžku, antibiotika, léky proti bolesti a někdy je nutné i provést urgentní chirurgický výkon spojený s odstraněním žlučníku.
***
5. Akutní zánět žlučových cest – Jedná se o nebezpečný stav, kdy se žlučové cesty infikují bakteriemi ze střeva. Součástí choroby jsou horečky, zimnice, třesavka a bolest v pravém podžebří. Více si přečtěte v příslušném textu.
***
6. Porcelánový žlučník – Vznikne pokud se ve žlučníku dlouhodobě vyskytují neléčené kameny a při opakovaných kolikách vznikne chronický zánět stěny žlučníku. Tyto faktory vedou ke svráštění žlučníku a usazování solí vápníku do jeho stěny, která ztvrdne – porcelánový žlučník je na světě.
Projevy porcelánového žlučníku: Pacient má sice občas projevy koliky, jinak se ale porcelánový žlučník projevuje pouze neurčitými příznaky stejnými jako jsou u nekomplikovaných žlučníkových kamenů – občasná plynatost, nechutenství, nevolnost a průjmy. Háček nebo spíše pořádný hák je v tom, že porcelánový žlučník je přednádorový stav! Z dlouhodobě drážděné stěny porcelánového žlučníku totiž může vzniknout rakovina žlučníku, viz bod 7.
Léčba porcelánového žlučníku: Jedinou léčbou je chirurgické odstranění žlučníku.
***
7. Rakovina žlučníku – Více si přečtěte v článku o ní. Zde bych jen poznamenal, že dlouhodobá neléčená přítomnost kamenů ve žlučníku je za jistých okolností rizikovým faktorem pro vznik této velmi nebezpečné formy rakoviny.
Diagnostika: Kameny ve žlučníku lze snadno zjistit pomocí ultrazvuku břicha a možný je i jejich nález na CT vyšetření. Při záchvatu žlučníkové koliky bývá navíc výrazně bolestivý pohmat v pravém podžebří a někdy se objeví žloutenka. Bolest břicha při kolice a při ileu si vyžaduje pečlivé vyšetření břicha pohmatem i poklepem a také vyšetření konečníku prstem. Pro jistotu provedené laboratorní vyšetření krve a moči je samozřejmostí.
Léčba: Žlučníkové kameny se léčí buď pomocí léků, nebo chirurgicky. Mohou se použít léky proti bolesti u koliky, ty však neřeší přítomnost kamenů ve žlučníku. Také existují léky na rozpouštění kamenů, ale jejich výsledky jsou přinejmenším sporné a velké kameny se jimi rozpustit obvykle nezdaří.
Kameny zaseklé ve žlučovodu je nutné odstranit. Nejčastěji se provádí ERCP, které umožní dostat kameny ze žlučových cest a tak zajistit odtok žluči. V některých případech nemusí být ani ERCP úspěšné a pak je tu o něco méně dostupná metoda známá jako cholangioskopie. Cholangioskopie je endoskopická metoda, díky které lékař uvidí vnitřek žlučových cest na vlastní oči a následně umožní rozbít kameny mechanicky, nebo laserem.
Definitivním řešením žlučníkových kamenů je chirurgický výkon, který spočívá v odstranění celého žlučníku (cholecystektomie) i s kameny. Chirurgického řešení není třeba se bát – vzhledem k výše uvedeným možným komplikacím žlučových kamenů je zcela na místě. Žlučník navíc není nijak životně důležitý orgán.
Méně často se provádí klasický operační výkon, kdy se rozřízne břicho a žlučník se vyjme. Dnes je velmi populární laparoskopické odstranění žlučníku známé jako laparoskopická cholecystektomie. Jedná se o relativně šetrný výkon, po kterém nezůstává velká jizva a který zkracuje pobyt v nemocnici. Operuje se přes několik malých otvorů, které se skalpelem udělají do dutiny břišní. Nejprve se do dutiny břišní napumpuje vzduch, aby se zlepšil přehled. Přes otvory se pak do dutiny břišní zasunují operační nástroje a kamera. Touto kamerou operatér vidí na obrazovce, co se v břiše děje a umožní mu navádět nástroje. Žlučník se opatrně oddělí od jater a od žlučových cest a takto oddělený žlučník se vytáhne jedním z operačních otvorů z břicha ven. Během asi 4 dnů po nekomplikované operaci může člověk opustit nemocnici. Stěna vyjmutého žlučníku se může histologicky zkontrolovat, aby byly zjištěny případné přednádorové či nádorové změny.
Žlučník sice k životu nijak zásadně nepotřebujeme, ale má svůj smysl. Umožňuje totiž uskladnit větší množství žluči a při příjmu tučné potravy ji uvolnit a tuky natrávit. Bez žlučníku člověk tuto schopnost ztrácí. Jeho žluč se zachovaným žlučovodem v malých dávkách vylučuje neustále, ale není možné reagovat na náhlý vysoký příjem tuků. Z toho plyne nutnost jíst opatrně méně tučná jídla v menším množství vícekrát denně. Porušení tohoto pravidla a požití velkého množství tučného jídla má za následek, že se tuk bez dostatečného množství žluči ve střevě nenatráví a vzniká průjem s nepříjemně páchnoucí mastnou stolicí. Je dobré si to uvědomovat a jíst střídmě.
Zdroje
https://www.webmd.com
https://www.mayoclinic.org
https://www.healthline.com
