Bolest na hrudi je poměrně častým steskem mnoha lidí a je také nezřídka důvodem kontaktu lékař – pacient. Bolest na hrudi může mít mnoho příčin a to od naprosto banálních až po život ohrožující. Pro jejich rozlišení někdy postačí cílené dotazování postiženého na vznik, charakter a trvání bolesti, někdy je nutné použít doplňovací vyšetření. Tento text nepokrývá všechny příčiny, ale jen ty nejdůležitější a nejvýznamnější. Jaké tedy mohou být příčiny bolesti na hrudi?
Příčiny:
1. Angina pectoris – Angina pectoris je významnou formou ischemické choroby srdeční. Bolest je obrazem snížené dodávky kyslíku do srdečního svalu. Typicky je způsobena aterosklerózou koronárních (neboli věnčitých) tepen, které zásobují krví srdce. Pokud se tepna aterosklerotickým procesem zúží, neproteče jí při fyzické námaze dost krve a tím ani dost kyslíku. Srdeční sval nemá kyslík, a proto začne bolet. Bolest vzniká klasicky při námaze a donutí člověka odpočívat. Trvá krátce a maximálně do několika minut po ukončení fyzické námahy zmizí. Pokud je celý proces neléčený, zužování pokračuje a příznaky se různě zhoršují (bolest začne vznikat při menší námaze, nebo dokonce v klidu). V jakékoliv fázi tohoto procesu se v aterosklerózou poškozené tepně může vytvořit krevní sraženina a koronární cévu zcela ucpat. V tom případě vzniká infarkt myokardu.
2. Infarkt myokardu – Infarkt srdečního svalu vzniká při náhlém uzávěru koronární tepny krevní sraženinou, která s oblibou vzniká v místě aterosklerózy. Může být předcházena dlouhodobou neléčenou anginou pectoris s námahovou bolestí na hrudi (zužování příslušné cévy), ale může vzniknout i bez jakýchkoliv předchozích příznaků. Infarkt se od anginy pectoris liší zejména tím, že zde už došlo k odumření části srdeční svaloviny vlivem nedostatku kyslíku. Velký infarkt může člověka na místě usmrtit, protože srdce přestane fungovat jako pumpa, nebo z důvodu vzniku závažné poruchy rytmu.
Bolest u infarktu je silná, je lokalizována za hrudní kostí, bývá pálivá, může vystřelovat do levé končetiny, někdy může vystřelovat do břicha a být spojená se zvracením a nevolností. Může vzniknout v klidu i při námaze, od bolesti u anginy pectoris ji odlišíme tím, že v klidu nemizí. Postižený bývá u infarktu vyděšený a zpocený. Větší infarkty, které mají za následek srdeční selhání jsou spojené s dušností.
3. Perikarditida – Perikarditida je zánětem osrdečníku. Osrdečník (perikard) je blána, která obaluje srdce a dojde-li v této bláně z jakéhokoliv důvodu k zánětu (infekce, lupus erythematosus, revmatická horečka, nádorová onemocnění, a mnohá další), vzniká bolest na hrudi. Bolest nebývá prudká jako u infarktu, ale celkově nemusí být vždy snadné perikarditidu od infarktu odlišit. Napomoci může vyšetření EKG nebo echokardiografie (ultrazvuk srdce).
4. Pleuritida - Zánět pohrudnice se může projevovat bolestí na hrudi. Typický je pleurální charakter bolesti - bolest souvisí s dýcháním a zhoršuje se při nádechu.
5. Myokarditida – Při zánětech srdečního svalu jakékoliv příčiny (viz daný článek) se objevuje bolest na hrudi. Kromě toho mohou být přítomny poruchy srdečního rytmu a příznaky srdečního selhávání.
6. Refluxní nemoc – Zde je důvodem bolesti návrat žaludečního obsahu do jícnu (gastroezofageální reflux). Za normálních okolností je jícen od žaludku oddělen svalovým svěračem, který propustí potravu z jícnu do žaludku, ale ne zpět. Pokud svěrač nefunguje správně, může se kyselý obsah žaludku vracet do jícnu a poškozovat jeho stěnu. To může být spojené s pálením žáhy a s s náhlou bolestí na hrudi. Bolest vzniká často po jídle, rychle na ni pomáhají antacida (zásadité látky snižující kyselost žaludečního obsahu). Bolest je někdy „jen“ nepříjemná, někdy však může být tak prudká, že připomíná infarkt myokardu. V případě podezření na infarkt je vhodné zavolat ihned lékařskou pomoc, která infarkt vyloučí. Pořád lepší je při těžké bolesti na hrudi zavolat lékaře zbytečně, než propásnout vznikající infarkt. Více o diagnóze a léčbě pálení žáhy najdete v daném článku.
Dodávám jen, že od těchto lidí se pak často dozvíme o epizodách nepříjemného suchého nočního kašle, který je budí. Je to proto, že ve spánku vleže může žaludeční obsah zatéci jícnem až do nosohltanu a odtud pak steče do dýchacích cest, které podráždí.
7. Poruchy motility jícnu - Řada poruch hybnosti svaloviny jícnu může způsobit výrazné bolesti na hrudi. Zcela typické je to například pro tzv. louskáčkový jícen a objevit se může i u achalazie.
8. Plicní embolie – Jde o stav, kdy se v některé žíle v těle (typicky žíly dolních končetin) vytvoří krevní sraženina, odlomí se a jako tzv. embolus se s proudem krve dostane až do plic, kde ucpe některou plicní cévu a naruší tím průtok krve částí plicního řečiště. Velká sraženina, která ucpe velkou plicní cévu, může způsobit náhlou smrt. Menší uzávěry plicního řečiště se mohou projevovat bolestí na hrudi spojenou se suchým kašlem a dušností. Podrobnosti viz článek o plicní embolii. Pokud má nemocný příznaky trombózy dolní končetiny (otok, zfialovění končetiny) a najednou ho začne bolet na hrudi, je podezření na plicní embolii velmi silné.
9. Záněty dýchacích cest – Záněty prakticky všech etáží dýchacích cest se mohou projevit bolestí na hrudi. Bolest na hrudi bývá častá u zápalů plic, kdy postižený kromě bolestí na hrudi mívá zvýšenou teplotu a kašel (suchý, nebo s vykašláváním hlenu). Diagnózu potvrdí rentgen plic a další vyšetření. Cenné je vyšetření krve, které nám ukáže, že v těle je zánětlivý proces.
10. Bolesti od páteře – Hrudní páteř a její nervy jsou asi nejčastější příčinou bolestí na hrudi. Typické pro tyto bolesti je, že jsou bodavé a často vystřelují ze zad dopředu na hruď. Nebývají nebezpečné, ale nejsou pro nemocného příliš příjemné. Sám jsem to zažil – bolest je hodně ostrá a píchavá, může se zhoršit při nádechu, ale brzy odeznívá. Jistým problémem může být, že labilní jedinci kvůli občasnému píchnutí na hrudi opakovaně navštěvují lékaře, který je samozřejmě pokaždé musí vyšetřit.
11. Pneumotorax – Pneumotorax je stav, kdy se do pohrudniční dutiny dostane vzduch. Pohrudniční dutiny máme dvě, kolem každé plíce je jedna. Tyto dutiny jsou vystlané blánou zvanou pohrudnice a je v nich vakuum, tedy podtlak. Právě tento podtlak umožňuje rozepínání plíce při nádechu. Relativně častý je tzv. spontánní pneumotorax. Ten typicky vzniká u jinak zcela zdravých mladých mužů, kdy u nich z nějaké ne zcela jasné příčiny dojde k prasknutí části plíce a vzduch z plíce se „vylije“ do pohrudniční dutiny. Tam utlačí plíci, která se při nádechu nemůže rozvinout. Tento stav je spojený s náhlou bolestí na hrudi. U velkých pneumotoraxů bývá přítomna i dušnost. Stav se pozná při poslechu fonendoskopem, kdy nad velkým pneumotoraxem neslyšíme dýchání (plíce je smrštěná), konečnou diagnózu nám umožní rentgen plic. Menší pneumotoraxy necháme být a čekáme, až se vzduch vstřebá. U velkých pneumotoraxů je nutné nabodnout pohrudniční dutinu a vzduch odtamtud odsát.
12. Disekce aorty – Jedná se o roztržení stěny hrudní aorty proudem krve. Je to stav spojený s extrémně silnou bolestí na hrudi, která se prakticky nedá odlišit od infarktu. Známky infarktu myokardu na EKG ani v laboratorním vyšetření krve nicméně nenalezneme. Nutný je okamžitý převoz do nemocnice a příslušná léčba (viz daný článek), přesto mnoho postižených zemře. Pokud při disekci dojde k úplnému roztržení stěny aorty „skrz na skrz“ a vylití krve mimo tepnu, je smrt prakticky okamžitá.
13. Přenesená bolest z břicha – Některá bolestivá břišní onemocnění se někdy mohou projevit bolestí šířící se až na hruď. Je to například akutní zánět slinivky břišní, nebo žlučníková kolika. Podrobnosti najdete v daných článcích.
14. Pásový opar - Jedná se o infekční onemocnění způsobené virem varicella-zoster. Napadené jsou nervy vedoucí z kůže a podkoží. Napadená může být prakticky kterákoliv část těla včetně hlavy s obličeje, poměrně typickou lokalitou bývá hrudník. V takovém případě se v prvních stádiích objevuje různě závažná pálivá nebo řezavá bolest na hrudi. Nebývá sice lokalizovaná za hrudní kostí, jako je tomu u infarktu, i tak si ji ale není těžké s infarktovou bolestí splést. Provedená vyšetření (EKG, laboratorní vyšetření kardioenzymů) nicméně infarkt neprokáží. Za několik dní po objevení se bolesti dojde v dané oblasti k výsevu puchýřků. Pak již diagnóza nečiní větších obtíží. Více najdete v článku o pásovém oparu. Dodávám jen, že bolest může přetrvávat i měsíce po vymizení vyrážky.
15. Zlomená žebra - Obvykle k nim dochází při úrazech hrudníku. Bolest je většinou velmi nepříjemná a zhoršuje se při nádechu.
Závěr: Bolest na hrudi je svízelný příznak, který s sebou nese dvě rizika. Za prvé je tu nebezpečí lehce hysterických pacientů se sklony k hypochondrii a sebepozorování (zejména mladí lidé a ženy), které opakovaně navštěvují lékaře se stížnostmi, že je na hrudníku píchlo. Lékař je opakovaně vyšetřuje, stále nic nenachází a ztrácí čas, který by mohl věnovat jiným pacientům.
Druhým, mnohem horším rizikem, je možné podcenění závažného stavu jak lékařem, tak pacientem. Může se to snadno stát i těm nejlepším lékařům, a vzhledem ke složitosti této problematiky se není čemu divit.
