Ischemická choroba srdeční (ICHS) je velmi rozšířenou diagnózou u pacientů sledovaných a léčených internisty. Na druhou stranu je to značně nadužívaná diagnóza, která se mylně píše do chorobopisu mnoha nemocným, aniž by pro její určení byly podklady. Co tedy ICHS je a jaké má formy?
Ischemická choroba srdeční je způsobena nedostatečným prokrvením srdce. Srdeční sval (myokard) je zásoben dvěma věnčitými tepnami, které se odborně nazývají koronární artérie. Tyto věnčité tepny se větví na řadu menších tepének a zajišťují dodávky kyslíku a živin pro celé srdce.
Pokud dojde k zužování těchto tepen, rozvíjí se ischémie - nedostatek kyslíku. ICHS mají dvě základní formy - chronické a akutní. Chronická ischemická choroba srdeční je způsobována pomalým zužováním určitého úseku srdečních tepen, což je nejčastěji způsobeno procesem aterosklerózy. Akutní formy ICHS jsou způsobeny náhlým uzávěrem srdeční tepny, což bývá typicky důsledkem vytvoření krevní sraženiny v některém ze zúžených míst. Z logiky věci vyplývá, že akutní formy ICHS jsou závažnější než chronické.
Typy ICHS
1. Chronická ischemická choroba srdeční
Formy chronické ICHS rozlišujeme zejména podle příznaků, kterými se projevuje. Dodejme, že relativně často nemusí být žádné příznaky patrné a prvním projevem je až některá z akutních forem ICHS (viz níže).
- Němá ICHS - Němá ICHS znamená postupné zužování srdečních tepen, které je nicméně bezpříznakové. Každý člověk prostě zužování srdečních tepen snáší jinak a je-li tento proces pomalý, pak se mohou kolem zúžených míst tvořit přemosťující cévky. Němá ICHS může pochopitelně přejít v kteroukoliv jinou formu ICHS.
- Stabilní angina pectoris - Toto je zřejmě nejznámější forma chronické ICHS, která se projevuje námahovými bolestmi na hrudi. Bolest mizí poměrně rychle po ukončení námahy a většinou dobře reaguje na nitrát. Ačkoliv klasickou anginu pectoris považujeme za formu chronické ICHS, tak nově vzniklá, nebo výrazně zhoršená angina pectoris (tzv. nestabilní angina pectoris) se řadí mezi formy akutní ICHS a podle toho k ní přistupujeme.
- Arytmická forma chronické ICHS - U některých lidí se ICHS projeví vznikem některých srdečních arytmií. Z tohoto chronického hlediska jde nejčastěji o poruchy rytmu jako je fibrilace síní nebo flutter síní. Závažnější poruchy rytmu jsem uvedl v části věnované akutní ischemické chorobě srdeční.
- Chronická forma ICHS se srdečním selháváním - Některé formy ischemické choroby se mohou projevit příznaky srdečního selhávání, kterým dominuje námahová dušnost, případně otoky dolních končetin. ECHO srdce obvykle prokáže zhoršenou pumpovací schopnost levé srdeční komory.
- Koronární syndrom X - Toto onemocnění se projevuje opakovanými bolestmi na hrudi, jsou přítomny i změny na EKG typické pro ischemickou chorobu srdeční, ale pokud je provedena koronarografie, nenajdeme zúžení srdečních tepen. Proč je tomu tak? Důvodem jsou zřejmě dočasné stahy svaloviny srdečních tepen, které se však rychle uvolní do normálu. Více najdete v příslušném textu.
2. Akutní ischemická choroba srdeční
Onemocnění patřící do této skupiny je nutno považovat za závažné a vyžadují většinou neodkladné řešení.
- Nestabilní angina pectoris - Tato forma angina pectoris znamená nově vzniklou, nebo výrazně zhoršenou angina pectoris. Hlavní rozdíl od infarktu myokardu je to, že bolest poměrně rychle ustoupí a navíc v krevních náběrech nejsou zvýšené tzv. srdeční enzymy vyplavující se z odumřelých buněk.
- Akutní infarkt myokardu - Toto je pro laiky zřejmě nejznámější forma akutní ICHS. Existuje více typů infarktů podle hloubky poškození stěny myokardu a přesné lokalizace ischémie. Některé infarkty vyžadují okamžité řešení, jiné alespoň velmi časné řešení. V ČR je ideální formou řešení koronarografie s provedením angioplastiky a implantací stentu do srdeční tepny, v určitých případech je nutné provést složitější kardiochirurgický zákrok - srdeční bypass.
- Náhlá srdeční smrt - Náhlá srdeční smrt znamená náhlou poruchu vědomí se zástavem srdeční činnosti. Jde většinou o důsledek závažné poruchy rytmu (typicky komorová tachykardie a fibrilace komor), která se objeví v důsledku ischémie srdečních buněk. Tato situace vyžaduje okamžitou odbornou resuscitaci, jinak je 100% smrtelná, a velmi vysoká úmrtnost je i při zcela správně provedené neodkladné resuscitaci. Velmi protivnou věcí je fakt, že náhlá srdeční smrt může být u některých lidí vůbec prvním projevem dosud bezpříznakové ICHS.
Diagnostika
Diagnostika ICHS zahrnuje anamnézu, fyzikální vyšetření a další vyšetření. Velmi důležité je EKG, kde mohou být nalezeny změny typické pro chronické, či akutní formy ICHS a velký význam mají krevní náběry - kardioenzymy. Dostupné je i ECHO srdce, které ukáže hybnost a funkci srdečního svalu. Reakci srdce na zátěž a případnou ischémii můžeme prokázat pomocí zátěžové ergometrie (nepřesné), nebo scintigrafie myokardu (o něco přesnější). Nejpřesnějším (ale zároveň nejinvazivnějším) vyšetřením je již zmíněná koronarografie, která zobrazí průtok krve v srdečních tepnách a ve většině případně umožní i intervenční zákrok.
Léčba
Terapie zahrnuje některé léky, terapeutickou koronarografii s angioplastikou a zavedením stentu, či operační vytvoření srdečního bypassu. Léčba závisí na konkrétním typu ICHS, a proto vás odkazuji na příslušné texty.
Koronarografie s angioplastikou
