Léky na ředění krve (správně protisrážlivé léky) představují významnou a různorodou lékovou skupinu, která má v moderní medicíně rozsáhlé využití. Předtím, než si jednotlivé léky představíme, je nutné si krátce vysvětlit princip srážení krve v cévách, který je protisrážlivými léky různými způsoby narušován.
Proces srážení krve a zástavy krvácení funguje na 3 úrovních. V první části se na zástavě krvácení podílí samotné krevní cévy, které se při poranění stáhnou, což usnadní průběh vlastního srážení krve. Zásadní roli ve srážení krve mají krevní destičky, které složitými mechanismy vytvoří krevní zátku, která ucpe trhlinu v cévě. K tomu nastupuje tzv. koagulační kaskáda, což je skupina speciálních bílkovin. Tyto bílkoviny se opět velmi složitým procesem vzájemně aktivují a na konci této kaskády je látka zvaná fibrin. Fibrin následně vytváří pevnou síť, která stabilizuje destičkovou zátku. Celý tento proces je regulován protichůdnými mechanismy, které naopak způsobují rozklad fibrinu a působí proti srážení krve. Důležitou sloučeninou, která je toho schopna je látka zvaná plazmin. Léky „ředící krev“ mají tlumivý efekt zejména na funkci destiček a na koagulační kaskádu. při speciálních příležitostech se ovšem používají léky, které sraženinu rozkládají na principu aktivace plazminu. Jejich užití musí být ovšem dobře indikováno, protože mohou být pro pacienta velmi nebezpečné.
Pozn.: Vzhledem k velkému rozsahu této skupiny není výčet léků úplný a obsahuje jen nevýznamnější a nepoužívanější léky.
Užití: Jednotlivé typy léků mají své speciální indikace, které se ovšem mohou vzájemně překrývat. Určitý konkrétní chorobný stav tak může být obvykle léčen více typy protisrážlivých léků nebo jejich kombinacemi. Mezi situace vyžadující podávání protisrážlivých léků patří například zužování a uzávěry tepen (např. ischemická choroba srdeční, angina pectoris, infarkt myokardu), vznik hluboké žilní trombózy, plicní embolie, ischemická cévní mozková příhoda, implantace umělé chlopně a mnoho dalších. Velmi obvyklé je podávání protisrážlivých léků v malých dávkách pacientům ležícím v nemocnicích jako prevence vzniku žilní trombózy.
Komplikace: Zásadní komplikací protisrážlivých léků je pochopitelně nežádoucí zvýšené krvácení, ke kterému může dojít jak při předávkování tak při užívání správných dávek těchto léků. Můžeme pak najít modřiny, krev ve stolici či krev v moči, nebezpečnější jsou pak případy vnitřního krvácení včetně krvácení do mozku.
Rozdělení
1. Protidestičkové léky (antiagregační léky) – Do této skupiny patří sloučeniny, které tlumí schopnost krevních destiček se shlukovat (tzv. agregace destiček).
- Patří sem zejména kyselina acetylsalicylová (ASA), která patří do skupiny nesteroidních protizánětlivých léků. ASA užívaná v malé dávce 100 miligramů denně má uspokojivý efekt ve snížení krevní srážlivosti, aniž by se ve velké míře vyskytovaly nežádoucí účinky. Efekt léku přetrvává několik dnů, a proto se musí vysadit s předstihem před plánovanou operací. Nejpoužívanějšími léky obsahující kyselinu acetylsalicylovou jsou Anopyrin, Stacyl a Godasal. Najdeme je v medikaci většiny pacientů léčících se se srdcem. K dispozici je ovšem i varianta injekční (Kardegic, Aspegic [kardedžik, aspedžik]), která se obvykle jednorázově aplikuje v rámci odborné první pomoci při infarktu.
- Další sloučeninou potlačující funkce destiček je klopidogrel. Jedná se o účinnou látku relativně drahých léků jako je např. Plavix či Trombex. Tyto léky se obvykle užívají buď trvale při alergii na kyselinu acetylsalicylovou nebo po určitou dobu po zavedení nějakého umělého materiálu do krevní cévy (např. zavedení stentu při koronarografii). Klopidogrel má velmi dobré účinky a brání uzavírání umělých materiálů v cévách krevními sraženinami. Nevýhodou je již zmíněná vyšší cena.
- Zmínit musím i kombinované léky, které obsahují jak kyselinu acetylsalicylovou, tak klopidogrel - jedná se např. o léky Duoplavin a Duocover.
- Moderní sloučeninou je tzv. tikagrelor (lék Brilique), který podobně jako klopidogrel ovlivňuje krevní destičky. Využití má podobné jako klopidogrel, podle studií má zřejmě dokonce vyšší účinnost a nižší výskyt nežádoucích účinků. Limitujícím faktorem je jeho prozatím vyšší cena.
- Méně známou protidestičkovou sloučeninou je i tzv. cilostazol. Cilostazol je obsažen v některých lécích podávaných u ischemické choroby dolních končetin (např. lék Noclaud, Claudienne, Pladizol apod.). Další méně známou protidestičkovou látkou je tiklopidin. Existuje například v preparátech Apo-Tic a Tagren, které se využívají v neurologii a kardiologii (ale méně často než "klasické" výše zmíněné protidestičkové léky, jako je kyselina acetylsalicylová a clopidogrel).
2. Léky působící proti koagulačním faktorům (antikoagulační léky) – Tuto skupinu můžeme rozdělit do několika podskupin.
a) Warfarin – Warfarin tlumí jednu z cest koagulační kaskády tím, že blokuje tvorbu některých koagulačních faktorů v játrech. Jedná se o široce užívaný lék. Výhodou je možnost podávání v tabletkách, nevýhodou je pomalý nástup a ústup účinku (obvykle několik dnů). Účinnost Warfarinu se kontroluje z krevního náběru známého jako tzv. Quick test neboli test INR. Hodnota INR vypovídá, kolikrát pomaleji se vlivem Warfarinu dotyčnému člověku sráží krev. oproti normě. INR 1.7 tak znamená, že se krev sráží 1.7x pomaleji. Jako účinná a přitom bezpečná hladina Warfarinu se udává v INR 2-3, tj. krev srážející se 2-3x pomaleji než normálně. Předávkování Warfarinem i při správném užívání je relativně časté. V případě potřeby rychlého snížení INR lze podat protilátku, kterou jsou preparáty obsahující vitamin K (obvykle lék Kanavit). Stejně tak lze podat mraženou plazmu, která obsahuje chybějící koagulační faktory. Vzhledem ke schopnosti Warfarinu těžce poškodit plod nesmí být Warfarin užíván v těhotenství!
b) Heparin – Heparin opět blokuje koagulační kaskádu, ale trochu jiným mechanismem než Warfarin. Tento lék získal nechvalnou proslulost kvůli případu tzv. heparinového vraha v havlíčkobrodské nemocnici. Aplikuje se v injekční formě a slouží zejména v léčbě akutních stavů (například při srdečním infarktu, u plicní embolie, apod.). Mezi výhody patří velmi krátký poločas účinku (vymizí do několika hodin po aplikaci) a možnost jeho účinek kdykoliv zvrátit podáním protilátky (sloučenina protamin).
Účinnost heparinu můžeme zkontrolovat z krevního náběru pomocí testu APTT. Podobně jako INR nám APTT udává, kolikrát pomaleji se dotyčnému sráží krev oproti normě, a ideální účinnou hodnotou je APTT 2-3. Podáváme-li heparin nitrožilně kontinuálně dávkovací pumpou, měli bychom APTT pravidelně kontrolovat – neúmyslné předávkování do šílených hodnot je u heparinu velice snadné.
c) Nízkomolekulární hepariny – Tyto látky tlumí jeden z koagulačních faktorů a tím narušují koagulační kaskádu. Obvykle se podávají v malých dávkách každý den v nemocnici ležícím pacientům jako prevence vzniku žilní trombózy. Ve velkých dávkách jsou ve zdravotnických zařízeních ekvivalentem Warfarinu. Podávají se ve formě podkožních injekcí, které se obvykle aplikují do břicha (a způsobují modřiny). Hlavní výhodou je velmi malé riziko předávkování a velmi rychlý nástup a odeznění účinku (účinek vymizí cca do 12-24 hodin od aplikace). Nevýhodou je, že proti nim neexistuje žádná protilátka a v případě podání prostě musíme počkat, až jejich účinek vymizí. Účinnost nízkomolekulárních heparinů můžeme kontrolovat z krevního náběru pomocí hodnot tzv. anti-Xa. Hodnota anti-Xa okolo 0,4 představuje preventivní účinnost, hodnoty 0,8-1,2 představují vysokou terapeutickou účinnost. Mezi zástupce této skupiny léků patří například Clexane [klexan], Fraxiparine [fraxiparin], či Zibor.
d) Dabigatran – Toto je moderní protisrážlivá sloučenina a první originální lék, který ji obsahoval se u nás jmenoval Pradaxa. Dabigatran opět v jistém bodě blokuje koagulační kaskádu. Mezi výhody patří užívání v tabletové formě a minimální možnost předávkování při správném užívání. Pradaxa se využívá při prevenci a léčbě hluboké žilní trombózy, plicní embolie a jako prevence mozkové mrtvice při fibrilaci síní. Velkou výhodou Pradaxy je i existence speciální protilátky, která může v případě nutnosti účinek Pradaxy téměř okamžitě vyrušit (preparát Praxbind).
e) Rivaroxaban – Toto je další moderní sloučenina, která blokuje srážecí faktor Xa a má podobné přednosti oproti Warfarinu podobně jako dabigatran. První originální lék obsahující rivaroxaban na našem území byl preparát Xarelto. Opět se využívá v prevenci a léčbě hluboké žilní trombózy, plicní embolie a jako prevence mozkové mrtvice při fibrilaci síní.
f) Apixaban – Apixaban blokuje faktor X koagulační kaskády a první originální preparát obsahující tuto sloučeninu byl u nás lék Eliquis. Pro nižší výskyt krvácivých komplikací se tento preparát stává velmi oblíbeným a opět se využívá v prevenci a léčbě hluboké žilní trombózy, plicní embolie a jako prevence mozkové mrtvice při fibrilaci síní.
3. Trombolytika – Léky z této skupiny se podávají nitrožilně. Jsou velmi účinné a dokáží přímo a rychle rozpustit již vzniklou sraženinu. Moderní léky této skupiny umožňují aktivovat v úvodu tohoto textu zmíněnou sloučeninu plazmin a tím sraženiny rozpouštět. Využití je například u rozsáhlých plicních embolií a někdy i u ischemických mozkových mrtvic. Aplikace se ovšem musí vždy maximálně zvážit, protože mohou srážení krve utlumit příliš, a následným krvácením pacienta ohrozit nebo usmrtit.
Příklady z praxe: Tyto příklady slouží jako ukázka různých kombinací protisrážlivých léků, které v konkrétních situacích využíváme dle jejich výhod a nevýhod.
1. Máme pacienta, který z nějakého důvodu dlouhodobě užívá Warfarin. Nyní přichází do nemocnice na plánovanou operaci – Warfarin by však způsobil riziko krvácení. Warfarin proto vysadíme, opakovaně kontrolujeme INR a při jeho poklesu pod 2 jej nahradíme pravidelnou aplikací nízkomolekulárního heparinu (např. Fraxiparine). Těsně před operací a po ní krátce působící Fraxiparine nepodáme, a tak zabráníme zvýšenému krvácení při a po operaci. Poté začneme opět podávat Fraxiparine s Warfarinem a po opětovném zvýšení hladiny INR Fraxiparine vysadíme. Pacient pak odchází z nemocnice opět s Warfarinem.
2. Na ambulanci přiváží pacienta, u něhož je diagnostikován infarkt. Podáme mu Heparin v dostatečné dávce a odesíláme jej na koronarografii. Fraxiparine by v tomto případě nebyl vhodnou volbou. Může se totiž zjistit, že zúžení srdečních tepen je neřešitelné zavedením stentu a pacient musí být převezen na kardiochirurgii k provedení operačního zákroku (bypass). Proti Fraxiparinu neexistuje protilátka a při operaci by mohl způsobit krvácení, účinek Heparinu lze však rychle vyrušit podáním protaminu.
3. Pacient měl infarkt, který byl při koronarografii vyřešen zavedením stentu do srdeční tepny. Do medikace tento pacient dostává Anopyrin a Plavix. Po určité době (dle typu stentu) je Plavix vysazen a pacient pokračuje jen užíváním Anopyrinu.
4. Pacientovi byla zjištěna hluboká trombóza žil dolní končetiny. Začneme mu pravidelně podávat rychle působící nízkomolekulární heparin Fraxiparine a současně i Warfarin. Po několika dnech pacienta pacientovi změříme INR a při dostatečné hladině 2-3 mu Fraxiparine vysadíme. Pacient odchází z nemocnice s Warfarinem, který pak jistou dobu užívá a pravidelně dochází na kontroly INR.
5. Na závěr jedna drsnější, ale nikoliv nemožná kombinace. Máme pacienta s mechanickou umělou chlopní, který kvůli její přítomnosti musí užívat Warfarin. Tento pacient dostane infarkt, který je řešen zavedením stentu. Takový pacient je z tohoto důvodu indikován k současnému nasazení Anopyrin + Plavixu a odchází z nemocnice s trojkombinací Anopyrin + Plavix + Warfarin. Tato trojkombinace je v tomto případě sice správně zvolená, leč riziko nežádoucího krvácení je u ní poměrně vysoké.
