Terapie 17

17. Léčba ICHS a srdeční insuficience

 

I. Terapie ICHS

Ischemická choroba srdeční (ICHS) zahrnuje větší množství akutních i chronických stavů, jejichž léčba se poněkud odlišuje. Mezi klinicky nejčastější a nejvýznamnější stran farmakoterapie patří ICHS spojená s AP, dysrytmická ICHS, ICHS spojená a s kardiálním selháváním, infarkt myokardu a stavy po infarktu myokardu. Zcela stranou ponechávám některé superakutní formy ICHS, jako je náhlá srdeční smrt při maligních arytmiích vzniklých v terénu ICHS.

 

Chronická ICHS

• Antiagregancia – ASA se užívá u drtivé většiny případů ICHS. Pokud pacient vyžaduje současnou AK terapii, u málo rizikových jedinců ASA vysazujeme, u rizikovějších ponecháváme. Kromě ASA používáme clopidogrel, dočasná duální antiagregace ASA + clopidogrel se používá po implantaci koronárních stentů.

• Antikoagulancia – Antikoagulancia se u samotné ICHS automaticky nepoužívají, ale jsou indikována u dysrytmických forem spojených se vznikem fibrilace síní, či jiných arytmií zvyšujících riziko iCMP. První volbou pro dlouhodobé užívání je stále Warfarin.

• Statiny – Pacienty s ICHS bereme jako rizikové stran kardiovaskulárních komplikací, proto jsou statiny běžnou volbou v rámci zastavení progrese aterosklerózy. Podávají se prakticky u všech pacientů s ICHS.

• Beta-blokátory – Beta-blokátory jsou výhodné u všech pacientů s ICHS, protože snižují riziko vzniku maligních arytmií. Ideální jsou kardioselektivní metoprolol a bisoprolol. Betaxolol (Lokren) je dosti bradykardizující a psát by se již neměl. Beta-blokátory neindikujeme pouze u jedinců s výraznou bradykardií a hypotenzí.

• ACE-Inhibitory – Jsou vhodné u hypertoniků s ICHS pro jejich kardioprotektivní účinek, zejména při známkách hypertrofie levé komory.

• BKK – Blokátory kalciových kanálů se v terapii ICHS hodí zejména u anginózních stavů, kdy jsou záchvaty způsobené vasospasmy koronárních arterií.

• Diuretika – Podávají se u forem ICHS spojených se srdečním selháváním. Lékem volby je furosemid a případně spironolakton u NYHA III a více.

• Digoxin – Digoxin je indikován u ICHS pouze v případě, že je přítomna fibrilace síní a současné známky srdečního selhávání.

• Nitráty – Nitráty se podávají u anginózních forem ICHS. Nitráty s pomalým uvolňováním (např. isosorbid-mononitrát) se podávají preventivně, k akutní aplikaci slouží zejména sublinguální spreje a tablety.

• Jiné antianginózní léky – Kromě nitrátů lze použít molsidomin (Corvaton) a trimetazidin (Preductal MR). Použít je lze v kombinaci s nitráty, nebo jako jejich náhradu při intoleranci nitrátů.

 

Farmakoterapie nestabilní AP, NSTEMI a STEMI

V těchto případech většinou podáváme 500 mg ASA i.v. (Kardegic) a 5000 j. Heparinu i.v. Při silných bolestech jsou aplikovány opiáty (např. Fentanyl 2 ml i.v.). Při hypertenzi je s výhodou kontinuální intravenózní aplikace nitrátů. Samozřejmě každý z těchto stavů je v ambulanci vhodnou indikací k volání RZP.

 

II. Terapie srdečního selhání

Chronické srdeční selhání

Důležitá jsou nefarmakologická opatření (zejména prevence aterosklerózy), očkování proti chřipce a pneumokokům, pravidelné vážení se a adherence k farmakologické léčbě.

Z léků se podávají zejména ACE-I, při jejich intoleranci sartany. Velice důležitá jsou diuretika, lékem volby je furosemid, který je vhodné kombinovat se spironolaktonem (Verospiron). U jedinců s intolerancí spironolaktonu se podává eplerenon. Podávání beta-blokátoru je vhodné ke snížení TF a zvýšení arytmického prahu, vyhýbáme se mu jen při těžké hypotenzi a bradykardii. Digoxin se podává při srdečním selhání kombinovaným s tachyfibrilací síní.

Nefarmakologická opatření zahrnují implantaci kardiostimulátoru při selhání srdce v rámci bradykardických arytmií, revaskularizaci srdce při ICHS (PCI + stent, bypass), operační a endovaskulární zákroky na srdečních chlopních a jako poslední možnost transplantaci srdce.

 

Akutní srdeční selhání

U akutního srdečního selhání jsou lékem volby parenterální nitráty (není-li hypotenze) a diuretika (ideálně furosemid). Pacient by měl být uložen do polosedu, podává se koncentrovaný kyslík a při výrazné dušnosti s anxietou lze podat opiáty. Zejména při komplikujícím plicním onemocnění lze podat bronchodilatancia (beta-2-mimetikum). Při izolovaném srdečním selhání však nebudou mít pozitivní efekt. Beta-blokátory se podávají při tachyarytmiích zodpovědných za srdeční selhání.