1. Poruchy vědomí a synkopy - dif. dg. a th.
Poruchy vědomí
Poruchy vědomí dělíme na kvantitativní (somnolence, sopor a koma) a kvalitativní (delirium, obnubilace).
Hodnocení tíže kvantitativních poruch vědomí se provádí podle reakce na pohmat a oslovení a vyjadřujeme jej pomocí stupnice GCS (3-15 bodů).
Otevření očí:
spontánní – 4 body
na oslovení – 3 body
na bolest – 2 body
neotevře –1 bod
Slovní reakce:
orientovaná – 5 body
zmatená – 4 body
nepřiměřená – 3 body
nezřetelná – 2 body
chybí –1 bod
Pohybová reakce:
cílená reakce na bolest – 6 body
necílená reakce na bolest – 5 body
spontánní – 4 body
flexe – 3 body
extenze – 2 body
bez reakce –1 bod
Příčiny poruch vědomí
- Intrakraniální etiologie – Porucha vědomí vzniká při těžším poškození CNS vlivem úrazu, nitrolebního přetlaku, meningoencefalitid, nebo CMP. Zcela specifickou příčinou poruchy vědomí jsou epileptické záchvaty.
- Kardiovaskulární etiologie – Porucha vědomí může souviset s kardiogenním šokem při srdečním selhání. Důvodem mohou být arytmie, akutní infarkt myokardu, srdeční tamponáda a rozsáhlá plicní embolie. Bezvědomí pochopitelně nastává i při selhání krevního oběhu u nekardiogenních šokových stavů.
- Respirační etiologie – Porucha vědomí se objevuje při pokročilé respirační insuficienci (respirační koma). Příčinou mohou být nejrůznější plicní onemocnění (pneumotorax, CHOPN, plicní fibróza a další).
- Intoxikace – Intoxikace alkoholem, návykovými látkami a případně toxiny může vést k poruchám vědomí.
- Endokrinní a metabolické poruchy – Porucha vědomí vzniká akutně při hypoglykemii i hyperglykemii, postupně se rozvíjí v rámci selhání ledvin (uremie) a jater (hepatální koma). Bezvědomí může doprovázet poruchy metabolizmu štítné žlázy (myxedémové koma, koma při hyperthyreoze).
- Fyzikální vlivy – Bezvědomí může doprovázet hypertermii, hypotermii a úrazy elektrickým proudem.
- Psychogenní etiologie – Psychogenní stupor bývá doprovázen pevně zavřenýma očima. Standardní neurologické reflexy bývají bez patologie, odlišení od organických příčin bezvědomí může být nicméně v úvodu dosti obtížné.
Synkopa
Synkopa je specifická porucha vědomí, která se objevuje poměrně náhle a nemá dlouhé trvání. Příčin může být více, je nutné odlišit relativně benigní vasovagální a psychogenní synkopu od synkopy způsobené vážnější chorobou (kardiální synkopa).
Nekardiální synkopa – Obvykle jde o vasovagální synkopu, která je způsobena náhlou vasodilatací a poklesem efektivního TK. Pacient si typicky pamatuje potíže předcházející poruše vědomí (nevolnost, vertigo, pocení, slabost, „mžitky a černo před očima“). Další variantou je ortostatická synkopa, která vzniká při pomalé vasokonstrikci po změně polohy ze sedu nebo lehu do stoje.
Kardiální synkopa – Bezvědomí se objeví extrémně rychle a z plného zdraví, příčinou je prudký pokles srdečního výdeje. Nejčastější příčinou jsou epizody vážnějších arytmií (např. komorové tachykardie), méně často jde o obstrukci toku krve (např. těsná aortální stenóza, myxom levé síně).
Diagnostika a postup
U pacienta v bezvědomí je nejprve nutné hodnotit přítomnost základních životních funkcí (dýchání a puls), při jejich nepřítomnosti se zahajuje KPR. Pokud pacient dýchá, voláme ZZS, ukládáme ho do zotavovací polohy na boku, zjišťujeme anamnesticky okolnosti bezvědomí a provádíme základní vyšetření (vyhodnocení GCS, zhodnocení šíře zornic a případně jejich reakce na osvit, přítomnost viditelných poranění apod.). Vyloučení příznaků meningeálního dráždění pomocí opozice šíje je vhodné pouze tehdy, pokud není důvod předpokládat poranění C páteře. Dle možností (obvykle až po příjezdu vozu ZZS) pak může být změřen TK, puls, tělesná teplota a saturace krve pulzním oxymetrem, glykemie orientačně glukometrem a natočen EKG záznam. V nemocničním zařízení je možné provést laboratorní vyšetření (glykemie, minerály, jaterní a renální parametry, Astrup a KO, TSH), zobrazovací metody zaměřené na CNS (CT vyšetření mozku) a případně další vyšetření (neurologické vyšetření).
U neakutního pacienta, který udává poruchu vědomí v nedávné době, by mělo následovat dovyšetření. Anamnesticky jsou důležité okolnosti poruchy vědomí, počet těchto poruch, délka trvání a případně jakékoliv další doprovázející příznaky (pokousání jazyka, pomočení...).
Kromě klasického fyzikálního vyšetření bychom měli zcela jistě změřit TK a TF, případně si můžeme doplnit EKG a základní krevní odběry. Speciálně u synkopy nejasné etiologie musíme myslet na onemocnění srdce a kromě EKG je vhodné zvážit ECHO srdce a monitorování EKG holterem. U opakovaných poruch vědomí nejasné etiologie v anamnéze by kromě výše zmíněných vyšetření jistě mělo proběhnout i vyšetření neurologem (a ten bude nejspíše indikovat CT mozku, UZ karotid a podobná vyšetření).
V rámci vyšetřování poruch vědomí je také možné provést test na nakloněné rovině. Provádí se na speciálním sklopném lůžku, na němž pacient nejprve leží v horizontále a následně je sklopen do polohy 60° (hlava nahoře, nohy dole). Test hodnotí funkci regulačních mechanizmů, jejichž porucha se objevuje u vasovagální synkopy.
