2. CMP – dg. a th., posudkové a sociální hledisko RHB a LL
Cévní mozková příhoda (CMP) je akutní stav, při kterém dochází k poruše mozkových funkcí v důsledku poruchy cévního zásobení. CMP můžeme rozlišit na ischemické (iCMP, 80%) a hemoragické (20%).
Příčiny
Ischemická CMP je vyvolána akutní trombózou nebo embolií některé mozkové tepny. Zdrojem embolu může být zúžená karotida, nebo oblast srdečních oddílů (kardioembolizační CMP) při lokálním vzniku trombů (fibrilace síní, infekční endokarditidy apod.).
Hemoragická CMP vzniká na základě krvácení z některé mozkové tepny. Rizikovým faktorem je destabilizovaná hypertenze a případně stavy vedoucí ke zvýšené krvácivosti (včetně antiagregační a antikoagulační medikace). Vyšší riziko ruptury cévy je v oblasti případného tepenného aneurysmatu.
Projevy
Podle klinických projevů se jednotlivé formy CMP prakticky nedají odlišit. Příznaky mohou být pestré – někdy dochází ke vzniku spastické parézy některých svalových skupin (typicky hemiparézy a hemiplegie) a k výpadku senzitivity. Tento stav může doprovázet motorická nebo senzitivní afazie, vertigo, případně dezorientace a zmatenost. Relativně často se objevují zrakové poruchy (náhlý výpadek zraku - amaurosis fugax, diplopie). Bolesti hlavy většinou nebývají přítomny, ale mohou se objevit u hemoragické CMP.
Specifickým stavem je subarachnoidální krvácení, při kterém je bolest hlavy velmi silná, až šokující. Kromě toho se u něj mohou rozvinout meningeální příznaky a progredující porucha vědomí.
Pozn: TIA – Jde o krátkodobou manifestaci CMP, jejíž příznaky rychle odezní (obvykle do 24 hodin). RIND – Jde o krátkodobou manifestaci CMP, která přetrvává déle než 24 hodin.
Diagnostika
Pro diagnózu je nutná anamnéza a neurologické vyšetření (zprvu orientační, následně odborné), při kterém pátráme především po lateralizaci (asymetrii), poruchách řeči, známkách meningeálního dráždění apod. Nezbytné je vyšetření mozku zobrazovacími metodami (CT vyšetření). U iCMP nebývá v akutní fázi přítomen rozsáhlejší nález, postupně se rozvíjí obraz hypoechogenního ložiska ischemie s případným edémem. U hemoragické CMP je možno najít ložisko krvácení (hyperdenzní ložisko), určit jeho velikost a lokalizaci.
U pacienta s CMP se běžně provádí interní vyšetření s krevními náběry, EKG a echokardiografií a UZ karotid. Tato vyšetření jsou cenná především ke zjištění zdroje kardioembolizační CMP. Při CMP bývá obvykle výrazně destabilizovaná hypertenze.
Dodávám, že u akutní CMP je nutná při diagnostice zejména rychlost kvůli úzkému terapeutickému oknu účinnější terapie (viz níže).
Prevence
Primární prevence spočívá v ovlivnění rizikových faktorů CMP. Znamená to prevenci aterosklerózy se zákazem kouření a terapií souvisejících onemocnění (hypertenze, diabetes a dyslipidemie). V případě fibrilace síní je nutná preventivní AK terapie (dle CHADS skóre). Důsledná terapie hypertenze znamená i účinnou prevenci hemoragické CMP. Pokud je u pacienta náhodně zjištěná významná stenóza karotidy, je indikován pokus o endarterektomii.
Sekundární prevence je možná zejména po prodělané ischemické CMP. Znamená dlouhodobé užívání antiagregace (ASA, případně clopidogrel). U kardioembolizačních CMP se nasazuje v sekundární prevenci AK terapie. U zjištěných významných stenóz karotid je opět indikována endarterektomie.
Terapie
Přístup k iCMP může být konzervativní nebo invazivní. Invazivní přístup znamená trombolýzu, nebo mechanické odstranění trombu. Invazivní řešení je nicméně časově omezené, terapeutické okno pro intravenózní trombolýzu jsou cca 3 hodiny.
Konzervativní postup u iCMP znamená hydrataci, podávání antiagregačních látek (ASA, případně clopidogrel) a LMWH. Hypertenzi je vhodné korigovat, ale opatrně, protože rychlé nastolení normotenze by mohlo vést k prohloubení ischemie. Ideální je dosáhnout TK cca 180/100. Při hyperglykemii je vhodné opatrná korekce inzulinem při hodnotách nad 10 mmol/l.
U méně rozsáhlých hemoragických CMP je základem klid na lůžku, opatrná korekce TK, antiedematózní poloha (hlava v úhlu 30°) a antiedematózní medikace (mannitol).
U subarachnoidálního krvácení s lokalizací krvácejícího ložiska se provádí endovaskulární (coiling aneurysmatu), nebo neurochirurgické zákroky (clipping aneurysmatu).
Posudkové hledisko a další problémy
Stran péče o pacienta závisí na důsledcích CMP, které mohou být proměnlivé. Velmi často má postižený nárok na invalidní důchod, může ztratit schopnost řídit motorová vozidla a může vyžadovat pomoc s péčí (tj. vyřízení příspěvku na péči, zapojení domácí péče charity). Pokud bych měl řešit posuzování pacienta po CMP z hlediska pracovního lékařství (tj. závodní péče), určitě bych si vyžádal vyjádření ošetřujícího neurologa. Zmínit je nutné i předepisování inkontinenčních pomůcek v případě potřeby, ale konkrétních individuálních problémů se může objevit celá řada (např. řešil jsem i základy péče o PEG u poruch polykání – PEG se musí pravidelně zanořovat a zarotovat – apod. Pokud máte v péči pacienta po CMP, vymyslíte řadu věci).
Rehabilitace a lázeňská léčba (LL)
Domácí rehabilitaci může v některých případech provádět charita (a podobné zdravotně-sociální služby), případně může pacient rehabilitovat cestou spádové rehabilitační ambulance. Praktický lékař může na indikaci specialisty (obvykle neurolog, či rehabilitační lékař) podat žádost na umístění pacienta do rehabilitačního ústavu specializovaného na pacienty po CMP, případně na lázeňský pobyt za dodržení obecných indikací a kontraindikací (viz otázka týkající se lázeňské péče).
