3. Bolesti v epigastriu – dif. dg.
Bolesti epigastria (nadbřišku) jsou velmi častým steskem, se kterým se v ordinaci setkáváme poměrně často. Určitě je - stejně jako u jiných bolestí břicha - důležité rozlišit bolesti akutní a chronické a případně somatickou od viscerální.
- Somatická bolest – vzniká drážděním peritonea, ostrá, intenzivní, dobře lokalizovatelná
- Viscerální bolest – vychází z parenchymatózních orgánů, mírnější, nepřesně lokalizovatelná, často intermitentní
V diferenciální diagnostice jsou na prvním místě onemocnění žaludku, velký pozor si ovšem u rizikových pacientů dávejme na spodní infarkt myokardu (dif dg viz níže). Samozřejmě postup bude do značné míry záviset na charakteru obtíží. U akutně vyhlížejících obtíží je nutné zhodnotit známky NPB (Plenies, Blumberg, Rovsing...) a vyšetřit per rectum, případně odebrat CRP a natočit EKG. Při podezření na rozvoj náhlé příhody břišní pacient ihned odeslat na vyšetření chirurgovi.
U žen bychom se vždy měli ptát na současné gynekologické obtíže a u fertilních na dobu poslední menstruace. Mimoděložní těhotenství a gynekologické obtíže se u žen typicky projevují bolestmi podbřišku pod úrovní pupku, ale v medicíně není nic stoprocentně jisté.
U chronických obtíží kromě fyzikálního vyšetření včetně per rectum a EKG můžeme doplnit krevní odběry (CRP, bilirubin, JT, případně AMS apod.) a následně můžeme zvažovat zobrazovací metody, jako je UZ břicha. RTG břicha je sice jednodušší a dostupnější, ale hodí se spíše u akutních obtíží k vyloučení ileu a pneumoperitonea. Pokud je v okolí dostupné gastroenterologické pracoviště, je vhodné zvážit objednání gastroskopie. Žaludeční a dvanáctníkové vředy totiž na UZ obvykle vidět nejsou.
Příčiny:
1. Onemocnění žaludku – Onemocnění žaludku jsou typickou příčinou bolestí epigastria. Většinou jde o akutní infekční gastritidy, které jsou spojeny s relativně náhlým začátkem, nevolností a zvracením. Vzácněji se může jednat o peptický vřed (bolesti po jídle u žaludečního vředu a nalačno u duodenálního vředu) a ještě vzácněji o pokročilé formy tumoru žaludku.
Pozn.: Při perforaci žaludečního vředu je bolest epigastria krutá, je spojena s výrazným ztuhnutím břišních svalů a postupně se šíří kaudálně.
2. Onemocnění břišní stěny – Bolest epigastria může vyvolat herpes zoster a zatížení a infekce svalové vrstvy břišní stěny (např. absces). Jde o málo častou příčinu, ale jistě je nutné alespoň pohledem zhodnotit stav kůže a podkoží břišní stěny.
3. Onemocnění slinivky břišní – Bolesti okolo pupku, které nicméně mohou někdy zasahovat i do epigastria se objevují při chorobách slinivky, jako je akutní (často silná bolest s opocením a zvracením, úlevová poloha je na břiše s pokrčenýma nohama) a chronická pankreatitida. Méně častá je bolest při karcinomu pankreatu.
4. Onemocnění jater a žlučových cest – Udávám je zde hlavně proto, že v řadě zdrojů jsou k bolestem epigastria řazeny. Tyto choroby (hepatitidy, cholecystitidy, cholangitidy apod.) ovšem typicky způsobují bolesti v oblasti POŽ. Určitě je však vhodné u pacienta se stížnostmi na bolesti epigastria palpačně vyšetřit POŽ a zhodnotit Murphy +/-.
5. Onemocnění hrudních orgánů – Do oblasti epigastria se může zrádně projikovat ischemická choroba srdeční (!!!) postihující bazi srdečního svalu, příkladem je akutní infarkt myokardu spodní stěny. Z onemocnění plic může bolest epigastria vyvolat např. bazální pneumonie a pleuritida.
6. Funkční obtíže – Funkční onemocnění GIT způsobují pocity tlaku a bolestí epigastria poměrně často, tuto diagnózu bychom ovšem měli dělat až vylučovací metodou. Typické jsou pocity plnosti až bolestí po jídle, člověk se nají a "má v žaludku cihlu" atd. Velmi často se podobné potíže objevují u diabetiků v rámci neuropatické gastroparézy, u řady lidí se při endoskopickém vyšetření najde duodenogastrický reflux.
