4. Bolesti v pravém hypogastriu a mesogastriu - dif. dg.
Bolesti v pravé polovině břicha patří mezi časté potíže a kromě problematiky hypogastria a mesogastria bych sem zařadil i bolesti pravého hypochondria. Stejně jako u jiných bolestí břicha je i zde důležité rozlišit bolesti akutní a chronické a případně somatickou od viscerální.
- Somatická bolest – vzniká drážděním peritonea, ostrá, intenzivní, dobře lokalizovatelná
- Viscerální bolest – vychází z parenchymatózních orgánů, mírnější, nepřesně lokalizovatelná, často intermitentní
Postup
Postup bude samozřejmě do značné míry záviset na charakteru a akutnosti obtíží. U akutně vyhlížejících bolestí břicha je nutné zhodnotit intenzitu, vystřelování bolesti a známky NPB (Plenies, Blumberg, Rovsing...), tapottement, vyšetřit per rectum a případně odebrat CRP. Při podezření na rozvoj náhlé příhody břišní je nutné pacienta ihned odeslat na vyšetření chirurgovi.
(U žen je vhodné se ptát i na současné gynekologické obtíže a u fertilních na dobu poslední menstruace. Mimoděložní těhotenství a gynekologické obtíže se u žen typicky projevují bolestmi podbřišku pod úrovní pupku.)
U chronických obtíží kromě anamnézy (doba trvání, charakter bolesti, další příznaky jako úbytek na váze, krvácení, noční pocení, zvýšená teplota apod.) a fyzikálního vyšetření můžeme doplnit krevní odběry (CRP, bilirubin, JT, případně AMS apod.) a následně můžeme zvažovat zobrazovací metody, z nichž nejdůležitější je UZ břicha. RTG břicha je sice jednodušší a dostupnější, ale hodí se spíše u akutních obtíží k vyloučení ileu a pneumoperitonea, případně k potvrzení kontrastní lithiasy. U chronických bolestí břicha, kde není možné najít výše zmíněnými vyšetřeními žádnou patologii je na zvážení provést endoskopické vyšetření trávicí trubice (tj. gastroskopii a kolonoskopii).
Příčiny
1. Nemoci jater a žlučových cest – Bolesti lokalizované do pravého hypochondria mohou souviset s onemocněními jater (hepatitidy, kongesce jater, metastatický rozsev jater), ale klinicky častější jsou choroby žlučníku a žlučových cest. Akutní bolesti vznikají u biliární koliky, akutní cholecystitidy a akutní cholangoitidy (Charcotova trias – ikterus, bolesti břicha, horečka s třesavkou). Chronické bolesti mohou souviset s chronickou cholecystitidou a funkčními poruchami motility žlučníku.
2. Apendicitida – Akutní apendicitida obvykle vzniká jako tupá bolest v oblasti pupku, která se postupně zintenzivňuje a přesouvá do pravého podbřišku, kde se následně mohou rozvíjet příznaky peritoneálního dráždění. Při chronické apendicitidě jsou bolesti v pravém podbřišku chronické a méně intenzivní.
3. Jiné bolesti GIT etiologie – Bolesti mohou způsobit nejrůznější onemocnění trávicí trubice, pokud je postižen úsek v oblasti pravé poloviny břicha. Může tedy jít např. o kolorektální tumory, záněty včetně ulcerózní kolitidy a Crohnovy nemoci (u ileocékální formy typicky pravý podbřišek) a další. Pochopitelně však může jít i o nespecifické potíže vyskytující se v rámci funkčních onemocnění GIT (např. dráždivý tračník). Do oblasti pupku a pravého mesogastria se mohou projikovat i bolesti při chorobách slinivky břišní (akutní a chronická pankreatitida, tumory pankreatu).
4. Močové cesty – V pravém podbřišku se mohou objevit akutní bolesti při akutní pyelonefritidě l.dx. A v rámci pravostranné renální koliky. Chronické bolesti mohou doprovázet pokročilejší formy nádoru ledviny a růst objemnějších ledvinových cyst.
5. Gynekologická onemocnění – Do oblasti pravého podbřišku se mohou projikovat bolesti u různých gynekologických onemocnění, jako jsou cysty pravého vaječníku (a jejich ruptury), tumory vaječníku, záněty vaječníku a vejcovodu, endometrióza, mimoděložní těhotenství, torze vaječníku apod.
6. Kožní bolest – Stejně jako v jiných oblastech břicha může i ve zmíněných lokalizacích bolest vzniknout jako manifestace pásového oparu.
7. Přenesená bolest – Do oblasti pravého hypochondria se může promítat muskuloskeletální bolest vycházející z pravých žeber a hrudní páteře a vzácněji i bolest z pravé plíce při bazální pneumonii.
