6. Krvácení do GIT a z GIT
Krvácení do GIT je extrémně široká problematika, která obsahuje pestrou škálu stavů odlišné etiologie a zejména odlišné bezpečnosti. Některé formy jsou v podstatě banální, jiné jsou život ohrožující. U krvácení do GIT rozlišujeme hematemezu, enteroragii, melénu a hematochesis.
Hematemeza znamená zvracení krve. Enteroragie je jasně červená nenatrávená krev ve stolici pocházející z dolního GIT. Meléna je tmavě černá páchnoucí natrávená krev ve stolici pocházející z horního GIT. Hematochesis je červená krev ve stolici, která se objeví při masivním krvácení do horního GIT, kdy se nestihá natrávit. Kromě toho musíme odlišovat tzv. okultní krvácení do stolice, které je prostým okem neviditelné, ale lze jej detekovat pomocí screeningového testu (viz níže).
Příčiny: Příčiny jsem si dovolil rozdělit podle lokalizace krvácení.
1. Krvácení do jícnu – Poměrně časté je krvácení u těžší refluxní esofagitidy a krvácení v rámci Mallory-Weissova syndromu. Obávané je krvácení z jícnových varixů. Vzácněji může jít o krvácení z tumoru jícnu.
2. Krvácení do žaludku a duodena – Krvácení se může objevit u akutních gastritid a hemoragické gastropatie, klinicky významné je především krvácení z gastroduodenálních vředů a zapomenout nesmíme ani na angiodysplazie. Tumory žaludku a žaludeční varixy jsou výrazně vzácnější etiologií krvácení.
3. Krvácení do tenkého střeva – Významnější krvácení do tenkého střeva je méně časté. Nejběžnější příčinou jsou bakteriální infekční střevní záněty (např. kampylobakterióza) a u starších jedinců angiodysplazie, méně často se setkáme s Meckelovým divertiklem a nádory tenkého střeva. Krvácení mohou způsobit i idiopatické střevní záněty, přičemž v tenkém střevě jde o Crohnovu nemoc.
4. Hemobilie – Krvácení do žlučových cest je méně časté a mohou jej vyvolat žlučové kameny, tumory i záněty žlučových cest. Velmi časté je iatrogenní poranění v rámci ERCP.
5. Krvácení do tlustého střeva – Drobné chronické krvácení se typicky objevuje u střevních polypů a některých forem karcinomu tlustého střeva. Masivnější krvácení může vzniknout především z divertiklů tlustého střeva. Z infekčních příčin jde např. o dysenterii. Z idiopatických střevních zánětů může krevní ztráty způsobit ulcerózní kolitida i Crohnova nemoc (Crohnovská kolitida). Abychom byli ve výčtu vyčerpávající, tak můžeme jmenovat i ischemickou kolitidu a poradiační kolitidu.
6. Krvácení z rekta – Nejčastěji jde o vnitřní hemoroidy, které jsou ostatně nejčastější příčinou enteroragie vůbec. Méně často jde o komplikace anální fisury a ještě vzácněji o anální karcinom. Opět bych zmínil poradiační změny (tj. poradiační proktitidu), typické je to u mužů po ozařování ca prostaty.
7. Systémové příčiny – Ze systémových příčin se může krvácení objevit u poruch koagulace, v běžné praxi jde především o efekt antikoagulační medikace.
8. Krev z GIT při krvácení mimo GIT – Krev ve stolici charakteru melény se může objevit u masivnější epistaxe, nebo po spolykání krve při krvácení z dolních cest dýchacích. Při reaktivním zvracení se může objevit i obraz hematemeze.
Postup: U hematemeze je to vcelku jednoduché. Pacient by měl být akutně převezen na pracoviště schopné provést akutní gastroskopii, stabilizován (viz. níže) a následně vyšetřen. Před vyšetřením se běžně podávají PPI, při podezření na variceální krvácení i terlipresin. Samozřejmostí je zajištění periferní žíly a parenterální hydratace krystaloidy. EBR se příliš nepodávají, jejich podání může zhoršit krvácení do GIT, cílový hemoglobin je 80-90 g/l.
Postup u krve ve stolice se odlišuje podle toho, zda jde o enteroragii, melénu, nebo "pouhé" okultní krvácení. U enteroragie a melény jde i o to, jak masivní tato krvácení jsou a jaké odhadujeme krevní ztráty. V případě podezření na vážné akutní krvácení se nejprve snažíme pacienta stabilizovat a následně určit zdroj krvácení s cílem jej zastavit. U neakutních stavů stojí na prvním místě snaha o diagnostiku s následným řešením stavu dle zjištěné příčiny.
Okultní krvácení může být zjištěno pomocí TOKS (screeningová metoda u bezpříznakové nerizikové populace, á 1 rok od 50 let, následně á 2 roky od 55 let, v dnešní době imunochemické kvantitativní testy, při adekvátním přístrojovém vybavení lze hodnotit v ambulanci praktického lékaře, kódy 15118+15119+15120/15121), nicméně TOKS by neměl být považován za diagnostickou metodu. Pokud tedy dosud nevyšetřovaný pacient řekl, že měl krev ve stolici, není správné udělat mu TOKS, ale rovnou zvažovat kolonoskopii*.
Primární je anamnéza - zajímá nás barva krve, doba trvání obtíží, seznam užívaných léků (antikoagulancia?) a přítomnost jakýchkoliv doprovodných příznaků (hubnutí, průjmy, střídání průjmu a zácpy, noční pocení apod.), i při jejich absenci bychom ale měli endoskopické vyšetření GIT přinejmenším zvážit. Fyzikální vyšetření musí zahrnovat vyšetření per rectum prstem, jinak se zaměřujeme na klinické příznaky významné krevní ztráty (bledost, tachykardie, hypotenze).
U nálezu enteroragie a melény indikujeme u stabilizovaného pacienta** vyšetření GIT, v praxi většinou volíme gastroskopii a kolonoskopii. Zejména u melény je gastroskopie na prvním místě a kolonoskopie bývá provedená až s odstupem. Zákrok je diagnostický a potenciálně terapeutický. V případě recidivující anemizace s nálezem krve ve stolici a negativní gastro i kolono lze pak cestou příslušného specialisty zvážit scintigrafii značenými erytrocyty a dovyšetření tenkého střeva pomocí endoskopické kapsle. Ošetření případných krvácejících tenkostřevních ložisek (zejm. angiodysplazií) je možné pomocí dvojbalonové enteroskopie.
*Malá poznámka nikoliv ke zkoušce, ale pro praxi: Pokud pacient udávající krev ve stolici kolonoskopii odmítá, ale neinvazivní TOKS si udělat nechá, tak ho proveďte. Pokud vyjde negativně, jsme jen tam, kde jsme byli. Pokud ale vyjde pozitivně – což je v takovém případě pravděpodobné – je pak mnohem snazší pacienta k dříve odmítané kolonoskopii přesvědčit. Dalo by se to považovat za určitou manipulaci, ale po celou dobu má pacient svobodu výběru a děláme to pro jeho dobro. Pokud se do jeho rozhodování vůbec nechcete plést, dejte mu alespoň podepsat negativní reverz.
**Nemá nejmenší smysl provádět urgentní endoskopii u akutního krvácení, je-li pacient nestabilní. Sice se zdá logické, že se musí krvácení endoskopicky zastavit, ale není to pravda, to se spíše stává, že pacient přejde během endoskopie do šokového stavu a dostane srdeční zástavu, což je nemilé. Endoskopie má smysl u farmakologicky zaléčeného pacienta se stabilizovaným krevním oběhem, ostatně se krvácení do GIT do té doby často samo zastaví.
