13. Flebotrombozy a tromboflebitidy DK - dg, th. a prevence
Tromboflebitida
Tromboflebitida znamená zánět povrchového žilního systému, který je typicky doprovázen vznikem lokálních krevních sraženin. Onemocnění se může vyskytovat na horních i dolních končetinách. Pokud se tromboflebitida objeví v terénu preexistujících žilních varixů, pak hovoříme o varikoflebitidě.
Příčiny: V oblasti varixů se na vzniku tromboflebitidy podílí narušení toku krve a sklon k jejímu městnání. Jinak je riziko vyšší při narušení integrity povrchových žil (intravenózní katétry), u jedinců s vrozenými trombofilními stavy, u že užívajících HAK a u jedinců s generalizovanými nádorovými onemocněními a systémovými chorobami (zejména migrující tromboflebitidy).
Projevy: V průběhu postižené žíly se obvykle objevuje pruhovité zarudnutí kůže se zvýšenou teplotou a palpační citlivostí. Vyloučit nelze ani otok okolních tkání.
Diagnostika: Ke stanovení diagnózy může postačovat charakteristický klinický nález, s výhodou je provedení ultrazvuku cév, který zhodnotí lokalizaci a rozsah tromboflebitidy a vyloučí přítomnost hluboké žilní trombózy.
Léčba: Povrchová tromboflebitida se léčí ambulantně. Kromě dostatku pohybu se doporučuje elastická komprese postižené části těla, chlazení a podávání analgetik. Antibiotika se u nekomplikované tromboflebitidy nepoužívají. LMWH se většinou aplikuje 3-4 týdny, někteří autoři dávají přednost preventivní, jiní terapeutické dávce.
Rozhodně platí, že zejména stehenní tromboflebitidu zasahující do těsné blízkosti safenofemorální junkce je vhodné léčit podobně agresivně jako akutní hlubokou žilní trombózu.
Hluboká žilní trombóza
Hluboká žilní trombóza (flebotrombóza) znamená vznik trombu v některé z hlubokých žil. Ve většině případů máme na mysli hluboký žilní systém dolních a horních končetin.
Příčiny: Neovlivnitelným rizikem je věk a vrozené trombofilní stavy. Riziko rozvoje flebotrombózy zvyšuje dehydratace, imobilizace, stavy po operacích, kouření, užívání HAK a systémová onemocnění (včetně generalizovaných maligních tumorů).
Projevy: Postižená končetina je oteklá, nafialovělá, palpačně bývá teplejší a bolestivá. Na DK bývá pozitivní plantární a Homansův příznak. Nepříjemnou komplikací je akutní plicní embolie, která se může projevit bolestí na hrudi a dušností.
Diagnostika: Kromě fyzikálního vyšetření je základem diagnostiky ultrazvuk (duplexní sonografie). Negativní nález nicméně trombózu 100% nevylučuje, a proto je při velkém klinickém podezření vhodné vyšetření v rozmezí několika dnů zopakovat. Vysokou negativní prediktivní hodnotu má kombinace negativního UZ a negativních D-dimerů.
Léčba: U nestabilní hluboké žilní trombózy je vhodná terapie za hospitalizace, zahajuje se podáváním LMWH v terapeutické dávce. Po stabilizaci trombu se pacienti převádí na Warfarin nebo NOAC. Doplňkovou léčbou je podávání venotonik, komprese, chlazení a podávání analgetik.
U stabilní hluboké žilní trombózy se obvykle postupuje ambulantně (pokud není rozsáhlá).
První možností terapie je vstupně nasadit LMWH a současně s ním Warfarin, po dosažení INR 2-3 se LMWH vysazuje.
Druhou možností je nasadit LMWH v terapeutické dávce a po 5-7 dnech jej nahradit dabigatranem (Pradaxa). Aktuálně je zde však preskripční omezení pro VPL.
Třetí možností je zahájit přímo léčbu rivaroxabanem (Xarelto) nebo apixabanem (Eliquis). Opět je zde však preksripční omezení.
Doba AK terapie – U trombózy s jasným a časově omezeným vyvolávajícím faktorem by měla trvat alespoň 3 měsíce (doba by měla být 3-6 měsíců), u idiopatické flebotrombózy 6-12 měsíců. Při recidivující trombóze, nebo při trvajícím riziku (např. malignita) může být indikována trvalá AK terapie, v takovém případě je jistě vhodná konzultace hematologa.
Rozsáhlejší ileofemorální trombóza u mladého člověka je indikována ke zvážení lokální trombolýzy, která může být kombinována s implantací žilního stentu.
V případě nemožnosti podávat plnou AK terapii, nebo při nutnosti akutního chirurgického zákroku u pacienta s flebotrombózou může být s výhodou implantace kaválního filtru (dočasná, nebo trvalá).
Otázka hospitalizace
Postupy jednotlivých pracovišť se mohou lišit, já jsem zvyklý v zásadě na toto:
- povrchová tromboflebitida – ambulantní léčba
- stabilní hluboká žilní trombóza nízká (bérec) – ambulantní léčba
- stabilní hluboká žilní trombóza vysoká (nad kolenem) – úvod terapie za hospitalizace
- jakákoliv nestabilní hluboká žilní trombóza – hospitalizace až do stabilizace
- rozsáhlá vysoká flebotrombóza s klin. projevy (včetně phlegmasia coerulea dolens) u mladého člověka – hospitalizace, kontaktování vyššího pracoviště stran trombolýzy
Došetřování sekundarity
V případě migrující tromboflebitidy, nebo idiopatické flebotrombózy je ke zvážení vyšetření pacienta na přítomnost nádorového onemocnění. Možná vyšetření zahrnují RTG plic, UZ břicha, gastro a kolono, gyne vyšetření u ženy a urologické vyšetření u muže. Přirozeně je nutné postupovat individuálně.
Prevence hluboké žilní trombózy
Otázka prevence trombózy DK se řeší zejména v pooperační péči a u dlouhých letů letadlem.
U rizikových operací (TEP kyčle, TEP kolene, zlomeniny stehenní kosti, operace malignit) se má podávat jako tromboprofylaxe LMWH / fondaparinux / warfarin /NOAC. U TEP kyčle a zlomenině proximálního femuru 28-35 dnů, po náhradě kolenního kloubu minimálně 10-14 dnů.
Po artroskopii kolenního kloubu se má v případě vyššího rizika profylaxe podávat v podobě LMWH po 5-7 dnů.
Po frakturách DK řešených osteosyntézou se má podávat LMWH minimálně po dobu 7-10 dnů, případně déle po dobu imobilizace.
Po frakturách DK řešených sádrovou nebo jinou fixací se má LMWH profylakticky aplikovat po celou dobu fixace.
Oficiální doporučení pro dlouhé cesty letadlem je používat pouze nefarmakologické metody prevence, a to i u rizikových nemocných (trombofilní stavy, malignita...). Nefarmakologické metody zahrnují pravidelný pohyb, dostatek tekutin a použití kompresivních punčoch. Preventivní podávání LMWH, či jiné antikoagulační medikace není podle aktuálních doporučení indikováno.
