14. Ac. infekty HCD - symptomy, dg., symptomatická a kauzální th.
1. Akutní infekty HCD
Akutní infekty HCD zahrnují bakteriální i virové (a případně mykotické) infekce. Zde je jen velmi rychle zmíním, na ty důležitější jsou pak speciální atestační otázky. Jistě se ale na ně může zkoušející zeptat už i u zkoušky kmenové… podotýkám, že detailnější informace stran ATB léčby infekcí dýchacích cest najdete taktéž ve vypracovaných atestačních otázkách v části „terapie“.
Akutní infekční rhinitida
Je poměrně častá, je nejčastěji vyvolaná viry (rhinoviry, koronaviry, adenoviry, viry parainfluenzy, RSV), může se zkomplikovat rozvojem bakteriální sinusitidy. Prostá akutní rhinitida se léčí odpočinkem, dostatkem teplých tekutin a případně lokální aplikací dekongestantů.
Akutní faryngitida
Bývá virová, méně často bakteriální (v takovém případě nejčastěji streptokoky). U bakteriální bývá častá submandibulární lymfadenopatie a vyšší teploty, odlišení je však obtížné.
Akutní tonsilitida
Je nejčastěji vyvolána bakteriemi ze skupiny streptokoků, vzácně může jít i o jiné etiologické agens včetně gonokoka. Obraz tonsilitidy zdařile maskuje infekční mononukleóza (EBV infekce). Ulcerativní forma tonsilitidy vyvolaná anaeroby se označuje jako Plaut-Vincentova angína.
Akutní sinusitida
V akutní fázi může být virová, velmi často však dochází k bakteriální superinfekci. Projevuje se bolestí v místě postižené dutiny a celkovými příznaky. Z bakteriální etiologie je nejčastější streptokok a hemofilus influenzae. Diagnózu lze potvrdit na RTG dutin, terapie je ATB, případně punkce a výplach dutiny.
Dávivý kašel (pertuse)
Je způsoben bakterií bordetella pertussis, infekce začíná katarálním stadiem s nespecifickými příznaky infekce dýchacích cest, které je následováno epizodami silného suchého kašle. Diagnóza je možná sérologicky, nebo pomocí PCR stěru ze zadní části nosohltanu. Prevencí je očkování, v dětském věku je součástí hexavakcíny, u dospělých se alespoň jednou doporučuje kombinovanou vakcínou tetanus + pertuse (Adacel, Boostrix).
Infekční mononukleóza
Je typická pro mladší věk, etiologickým agens je virus EBV (méně často CMV) a kromě obrazu tonsilitidy se objevuje únava, petechie na patře, mohutnější krční lymfadenomegalie (mnohdy generalizovaná lymfadenomegalie) a hepatosplenomegalie. V laboratorním vyšetření jsou zvýšené JT, v KO je lymfomonocytóza, jsou vysoké IgM protilátky proti EBV. Terapie je symptomatická. Při podobných příznacích u rizikovějšího jedince je ke zvážení i odběr anti-HIV 1,2 s jeho souhlasem.
Akutní laryngitida
Většinou je virová, u dospělých je spojena s chrapotem a dysfonií, u dětí se objevuje dušnost a suchý štěkavý kašel. Doporučuje se hlasový klid, inhalace vincentky, obklady na krk a antitusika při suchém kašli.
Akutní epiglotitida
Jde o život ohrožující infekci vyvolanou hemofilem skupiny B, vyskytnout se může u dětí i u dospělých, je vysoké riziko sufokace. Výskyt klesá díky proočkovanosti populace.
Chřipka
Chřipka je potenciálně závažné infekční onemocnění způsobené virem chřipky (zejména typ A, méně typ B), typické jsou časté změny genetické informace viru, očkování funguje maximálně 1 rok. Příznaky zahrnují náhlé zhoršení stavu, únavu, vysoké horečky, myalgie a artralgie, které jsou následovány suchým kašlem. Může se komplikovat pneumonií a-nebo rozvojem bakteriálních superinfekcí. Terapie je spíše symptomatická, u těžších forem lze podat oseltamivir (Tamiflu).
2. Realistický přístup
Výše sepsaná onemocnění se sice vyskytují, ale s řadou z nich se v běžné praxi u dospělých lidí setkáváme spíše zřídka. Drtivá většina infektů horních cest dýchacích jsou virózy a ty léčíme vyloženě symptomaticky (PN, odpočinek, léčba kašle, léčba horečky – viz příslušné zkouškové otázky). V ordinaci je vhodné vyloučit bakteriální infekty, v čemž nám pomůže fyzikální vyšetření pacienta (zejména vyloučení tonsilitidy), CRP a případně provedení výtěru a jeho vyšetření v mikrobiologické laboratoři. Pokud zjistíme bakteriální infekci, tak ji přeléčíme ATB dle citlivosti. Z hlediska POCT metod se kromě vyšetření CRP může hodit Streptest k potvrzení přítomnosti streptokoků skupiny A. Speciální přístup pak vyžadují často se opakující respirační infekce (viz níže).
3. Recidivující respirační infekce
Definice recidivujících infekcí dýchacích cest je složitá, obvykle ji u dospělých považujeme za 2 a více respiračních infektů za poslední 3 měsíce (případně 3 a více infektů za 6 měsíců), které omezují jedince v běžném životě a-nebo vyžadují terapii ATB.
Při podezření na těžší vrozený, nebo získaný imunodeficit je indikováno imunologické vyšetření, v opačném případě lze provést základní vyšetření praktickým lékařem (glykemie, KO, hladiny základních imunoglobulinů, CRP, RTG plic + vedlejších dutin nosních, zajištění ORL vyšetření apod.). Je vhodné pátrat po mikrobiologickém vyvolavateli infekce a vyloučit přetrvávání infekčních fokusů (např. chronická tonsilitida, chronická sinusitida). Při zhodnocení vysokého rizika lze zvážit u recidivujících infekcí DC i vyšetření anti-HIV1,2 se souhlasem pacienta.
Ve většině případů nejde o vážnou imunodeficienci, ale recidivy infekcí souvisí s celkovým vyčerpáním (sociální a pracovní anamnéza) a nedostatečnou rekonvalescencí po úvodní prodělané infekci (přecházení infekce, nedodržování klidového režimu).
Protizánětlivá terapie
Protizánětlivá terapie nemá vliv na průběh infekce, ale může zmírnit obtíže vyvolané tvorbou zánětlivých působků a poinfekční hyperreaktivitu sliznic. Mezi používané preparáty patří nová generace antihistaminik a lokálně aplikované kortikosteroidy (zejména nosní spreje).
Probiotika
Předpokládá se významný vliv střevního mikrobiomu na správnou funkci imunitního systému, je proto vhodné podávat probiotika po proběhlé antibiotické terapii.
Imunomodulační terapie
Praktický lékař je v běžné praxi omezený na použití bakteriálních lyzátů, jako je Broncho-vaxom, případně Luivac a Ribomunyl). Obsahují lyzáty bakterií často vyvolávajících infekce dýchacích cest. Výrazné nežádoucí účinky včetně zvýšení rizika autoimunitních nemocí nebyly zatím potvrzeny. Ideální doba léčby jsou minimálně tři měsíce.
Recidivující streptokokové infekce
Těmto stavům dominují recidivující akutní tonsilitidy a nasofaryngitidy s pozitivním kultivačním nálezem streptokoků. Lze pátrat po imunodeficitu, ale obvykle není viditelná porucha imunity přítomna. V těchto případech je vhodná spolupráce s ORL lékařem a infekcionistou. Reálné možnosti máme v zásadě dvě.
První možností je provést opakovanou parenterální (obvykle i.m.) aplikaci PNC, kterou završíme aplikací depotní formy PNC (Retarpen, Lentocilin).
Druhou možností při recidivujících streptokokových tonsilitidách je tonsilektomie, což je zákrok prováděný za hospitalizace v celkové anestezii. Význam má především u výrazně zvětšených zánětlivě změněných mandlí při chronické tonsilitidě.
Recidivující otitidy při adenoidní vegetaci
Jde především o problematiku dětského věku. Adenoidní vegetace obturuje ústí Eustachovy trubice, čímž roste riziko infekce středouší, vyvolávajícím činitelem jsou zejména streptokoky. Terapie je převážně chirurgická a spočívá v operačním odstranění zvětšené mandle. Zákroky provádí ORL lékaři v celkové anestezii za kratší hospitalizace.
