15. Ac. infekty DCD - symptomy, dg., symptomatická a kauzální th.
Akutní bronchitida
Akutní bronchitida je častěji virová, ale může být i bakteriální (streptokoky, hemofilus influenzae, méně často chlamydie a mykoplazmata). Je u ní bronchitický poslechový nález, ATB jsou indikována při elevaci CRP a známkách bakteriálního zánětu (hlenohnisavá až hnisavá expektorace). Virová bronchitida se léčí symptomaticky – antitusika, či mukolytika + případně beta-2-mimetika (salbutamol - Ventolin).
Pneumonie
Pneumonie znamená zánětlivé onemocnění plicní tkáně včetně bronchiolů, plicních alveolů a intersticia. Mortalita na pneumonie je stále podstatná, riziko je významné zejména u seniorů a imunokompromitovaných osob.
a) Infekční – typické, nebo atypické
b) Neinfekční – chemická, aspirační, poradiační, poléková (amiodaron) apod.
a) Komunitní – infekční vznikající mimo zdravotnická zařízení
b) Nozokomiální – infekční vznikající ve zdravotnických zařízeních
V další části se budu věnovat již jen infekčním pneumoniím.
Příčiny: Infekční pneumonie jsou většinou způsobeny bakteriemi. Častým etiologickým agens je streptokokus pneumoniae, hemofilus influenzae chlamydie a mykoplazma. U starších jedinců je významnou příčinou infekce Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa. Zcela specifickou problematiku představují pneumonie tuberkulózní.
Pozn: V letech 2020-2021 se objevilo velké množství virových pneumonií způsobených virem SARS-CoV-2 (tj. onemocnění COVID-19). Probíhaly pod obrazem různě těžkých intersticiálních pneumonií s příznaky odpovídajícími atypickým bakteriálním pneumoniím.
Projevy: Pneumonie se projevuje horečkou, kašlem (dráždivý, nebo produktivní) a dušností. Někdy se objevují i doprovodné příznaky, jako jsou bolesti svalů a kloubů. Zejména u starších lidí se může objevit dezorientace.
Pozn: Atypické pneumonie (chlamydie, mykoplazmata) a virové pneumonie jsou charakteristické tím, že relativně chudé příznaky jsou v kontrastu s rozsáhlým nálezem na zobrazovacích metodách.
Komplikace: Akutní pneumonie může být komplikována vznikem pleurálního výpotku (empyém), vznikem plicních abscesů a rozvojem ARDS s akutním respiračním selháním.
Diagnostika: Podezření získáme anamnézou a fyzikálním vyšetřením, potvrdit ji můžeme pomocí RTG plic. U rozsáhlých těžkých pneumonií s rizikem komplikací (pleurální výpotky, abscesy) je vhodné doplnit CT vyšetření. Krevní náběry zahrnují elevaci CRP a leukocytózu s posunem doleva, u těžkých stavů je rozhodně doporučeno provést Astrup. U seniorů se vyplatí vyšetřit legionelový antigen v moči. Kultivační vyšetření je možné například ze sputa, nebo z krve (hemokultura). S odstupem po prodělané pneumonii je vhodné provést spirometrii. Většina výše zmíněných vyšetření je nicméně prováděna za hospitalizace a nikoliv cestou ordinace VPL.
Léčba: Základem terapie jsou antibiotika. U typických pneumonií se používají zejména aminopeniciliny, nebo cefalosporinová ATB. Atypické pneumonie se léčí většinou makrolidy. U těžších pneumonií s nezjištěným agens je ideální tato ATB kombinovat. Jako podpůrnou terapii volíme antitusika, mukolytika a expektorancia.
Prevence: Existuje očkování proti pneumokokovi. Očkování proti pneumokokovým nákazám by se mělo provádět u jedinců nad 65 let, nemocných s DM, cirhózou, selháváním ledvin, imunodeficity (HIV, po splenektomii) a u jedinců v sociálních zařízeních. Očkování proti hemofilus influenzae je součástí povinného očkovacího programu v dětském věku.
Racionální přístup
U akutní infekce dolních cest dýchacích bychom měli na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a CRP odlišit virové infekce od bakteriálních. Při produktivním kašli s vykašláváním hlenohnisu a výraznou elevací CRP je pravděpodobná bakteriální etiologie, ovšem v řadě případů včetně atypických pneumonií může být klinické odlišení dosti obtížné. Pomoci s tímto může RTG plic, který bývá dostupný a nepochybně by u podezření na pneumonii měl být proveden. Nejzásadnější je nicméně zhodnocení klinického stavu a rizikovosti pacienta. Pacienty v dobrém klinickém stavu lze řešit ambulantně, pacienty v horším klinickém stavu (hypotenze, tachypnoe, dušnost, zmatenost), se sníženou saturací (pulzní oxymetrie je v ordinaci velmi cenné vyšetření!) je vhodné odeslat k hospitalizaci. Rizikoví pacienti v dobrém klinickém stavu by měli být při ambulantním řešení upozorněni, aby při známkách zhoršení vyhledali lékaře.
Ambulantní terapie zahrnuje antipyretika, mukolytika, antitusika (viz odpovídající atestační otázky) a u bakteriálních pneumonií samozřejmě antibiotika.
Antibiotika – v doporučených postupech je zmiňován amoxicilin 1 g á 8 hod, obvykle se ale u pneumonií nasazuje amoxicilin + klavulanát, tj. např. Amoksiklav 1 g á 8 hod na 7 dnů. Alternativou je např. cefalosporin 2. generace cefuroxim (Xorimax 500mg tbl á 12 hod na 7 dnů).
Na atypická agens (chlamydie, mykoplasmata) jsou účinné makrolidy a TTC, obvykle se podává klaritromycin (např. Fromilid 500 mg á 12 hod na 7 dnů).
