16. Dušnost u pacienta v ordinaci VPL, dif. dg. a th.
Dušnost je subjektivně nepříjemně vnímaný příznak, který souvisí s nedostatečným okysličením tkání. Objektivizace dušnosti je možná zjištěním saturace kyslíku pulzní oxymetrií a-nebo vyšetřením krevních plynů z arteriální krve.
Dušnost lze klasifikovat podle NYHA stupnice (určená zejména pro kardiální dušnost):
- NYHA I - dušnost při běhu a abnormálně velké námaze
- NYHA II – dušnost při chůzi do schodů
- NYHA III – dušnost při chůzi po rovině a při běžných denních činnostech
- NYHA IV – klidová dušnost
Příčiny
1. Horní cesty dýchací – Dušnost vzniklá v horních cestách dýchacích souvisí zejména s jejich obstrukcí při alergickém (angioedém) nebo infekčním otoku tkání (např. epiglotitida), s útlakem dýchacích cest okolními tkáněmi (struma, tumory), nebo s obrnou hlasivek. V těchto případech se při dýchání objevuje charakteristický chrčivý zvuk označovaný jako stridor.
2. Dolní cesty dýchací – Plicní etiologie tvoří vcelku logicky podstatnou část příčin akutní i chronické dušnosti. Patří sem infekční stavy (akutní bronchitidy a pneumonie), astma bronchiale, chronická bronchitida a CHOPN a intersticiální plicní procesy. Z nádorů může dušnost vzniknout u rozsáhlejších tumorů plic a pleurálního mezoteliomu. Zcela speciální část problematiky dušnosti představují aspirace pevných částic a tekutin (včetně tonutí). S postižením pleurálního prostoru souvisí zejména vznik pneumothoraxu a fluidothoraxu.
3. Kardiální příčiny – Dušnost typicky doprovází akutní i chronickou kardiální insuficienci a všechny stavy, které s ní souvisí, příčinou tak může být ICHS, kardiomyopatie, myokarditidy a perikarditidy, chlopenní vady, arytmie a mnohé další.
4. Plicní embolie – Plicní embolie je typicky spojená s pocitem dušnosti, která může být akutní, nebo pozvolna se rozvíjející (sukcesivní embolie). U rozsáhlejších embolií je téměř pravidlem pokles saturace hemoglobinu kyslíkem.
5. Plicní hypertenze – Samostatným onemocněním je primární plicní hypertenze, kromě toho se plicní hypertenze může objevit u kardiálních onemocnění a jako důsledek plicní embolie.
6. Anemie – Těžší anemie, nebo i méně těžká rychle vzniklá anemie mohou vést k pocitu dušnosti, která je doprovázena dalšími příznaky anemického syndromu (bledost, únava, a vertigo).
7. Psychická etiologie – Dušnost je subjektivní pocit, a proto může vzniknout i na základě psychické rozlady. Poměrně často pocit nedostatku vzduchu doprovází panické ataky a různé fobie, při následné hyperventilaci může vzniknout hyperventilační tetanie.
Postup
Při dušnosti je hlavně o to, zda stav vyhodnotíme jako akutní, nebo chronickou dušnost. Základem je anamnéza (známá onemocnění, medikace, tíže a doba trvání dušnosti, souvislost s námahou, dušnost v horizontále, další doprovodné příznaky apod.) a orientační fyzikální vyšetření* (celkový vzhled pacienta, přítomnost cyanózy, ortopnoe, TK, TF – tachykardie?, dechová frekvence, poslech plic a srdce fonendoskopem, případně poklep atd.), EKG a provedení pulzní oxymetrie. Z existujících POCT metod, které lze při dušnosti nejasné etiologie v ordinaci použít, lze jmenovat vyšetření D-dimerů a proBNP.
* Pozn.: Pro srdeční selhání jsou typické chrůpky, pro bronchitidy a exacerbované astma exspirační vrzoty a pískoty, pro fibrotické změny intersticia je typický krepitus. Hypersonorní poklep nalezneme u pneumothoraxu a emfyzému, zkrácený poklep u konsolidace plicní tkáně a u výpotku.
V nemocničním zařízení lze pak provést kompletní krevní náběry (vč. vyšetření krevních plynů!) a zobrazovací metody (RTG, echokardiografie, CT, CT-angiografie), po zvládnutí akutního stavu je při podezření na chronické onemocnění plic vhodná spirometrie.
Akutní dušnost u dospělých je z výše uvedených příčin nejčastěji způsobena astma bronchiale, akutní kardiální insuficiencí, plicní embolií, aspirací a méně často pneumothoraxem.
U akutní dušnosti obvykle voláme ZZS a mezitím se pacienta snažíme udržet ve stabilizovaném stavu. Při jasné aspiraci pevného tělesa se doporučuje provést Heimlichův manévr. Někdy je obtížné zjistit přesnou příčinu dušnosti, a proto se po zajištění žilního vstupu podává kombinace oxygenoterapie, diuretika, teofylinu, parenterálních kortikosteroidů a inhalačních beta-2-mimetik. S výhodou je aplikace opiátů ke zklidnění postiženého a snížení nároků tkání na kyslík. Při průkazu plicní embolie se podává antikoagulační terapie, nebo aktilýza. Při progredující dušnosti s hypoxií a poruchou vědomí může být indikováno zajištění dýchacích cest a řízená ventilace.
Chronická dušnost je zejména problematikou CHOPN, chronické kardiální insuficience, plicní hypertenze a intersticiálních plicních procesů.
U chronické dušnosti hledáme vyvolávající příčinu a snažíme se ji léčit (zákaz kouření, diuretika, inhalační bronchodilatancia, kortikoterapie, krevní transfuze atd). Těžké formy dušnosti s hypoxií mohou být indikací k domácí oxygenoterapii.
Dusící se pacient
Tato otázka je dosti problematická, protože je velmi široká. Dušení (sufokace) je akutní dramatický stav postiženým člověkem krajně nepříjemně vnímaný. Příčinou je porucha okysličení tkání, z nichž nejcitlivější je na nedostatek kyslíku mozek. Stav se projevuje dušností, cyanózou, anxietou, neklidem, při progredující hypoxii může dojít k poruše vědomí, nevratnému poškození mozku a ke smrti. Náš postup bude do určité míry záviset na příčině sufokace, ale jedno bude mít společné – voláme ZZS a snažíme se postiženého udržet naživu do jejího příjezdu.
Příčiny sufokace
Aspirace – Akutní sufokace může doprovázet aspiraci tuhého tělesa, nebo tekutiny (tonutí). Stav může být zhoršen reflexivním laryngospasmem.
Otok horních cest dýchacích – Otok může vzniknout jako součást alergické reakce (otok jazyka a patrových oblouků), nebo v rámci akutních infekcí (těžká laryngitida, epiglotitida).
Srdeční selhání – Těžká dušnost doprovází akutní levostranné srdeční selhání a dekompenzaci levostranného selhání chronického a klinickým substrátem je plicní edém. Poslechově typicky nalezneme inspirační chrůpky, dušnost se výrazně zhoršuje v horizontále.
Astma bronchiale – Dušení se objevuje u akutní exacerbace astmatu včetně status asthmaticus. Poslechově jsou typické exspirační pískoty.
Pneumonie – Akutní dušnost s horečkou a produktivním kašlem bývá přítomná u větších pneumonií.
Jiná chronická plicní onemocnění – Akutní dušnost může doprovázet dekompenzaci plicních onemocnění, jako je CHOPN a intersticiální plicní procesy.
Pneumotorax – Akutní pneumothorax způsobí sufokaci typicky v případě, že je ventilový a postupně dochází k jeho zvětšování.
Plicní embolie – Těžká dušnost doprovází rozsáhlou plicní embolii, kdy dochází k vyřazení podstatné části plicního krevního řečiště. Plíce je sice vzdušná, ale nedochází k výměně krevních plynů.
Pozn.: Příčin dušnosti je samozřejmě více (např. anemie), ale zde je neuvádím, protože obvykle nezpůsobují akutní dušení.
Přístup
Pokud je dusící se člověk při vědomí a dýchá, snažíme se anamnesticky a základním fyzikálním vyšetřením (zejména poslech fonendoskopem) zjistit příčinu dušnosti. Při podezření na přítomnost cizího tělesa v dýchacích cestách se jej pokoušíme odstranit (5x úder mezi lopatky a 5x Heimlichův manévr u dospělých). Při zástavě dechu zahajujeme KPR.
Z farmakoterapie lze podat oxygenoterapii (u dušnosti prakticky vždy), diuretika při srdečním selhání, bronchodilatancia a kortikosteroidy u astmatu a CHOPN. V akutním stavu je s výhodou aplikace opiátů, které postiženého lehce uklidní a sníží nároky tkání na kyslík.
U nemocného měříme TK, TF, saturaci kyslíku a natočíme EKG. V rámci již probíhající KPR, nebo v situaci, kdy u pacienta dochází k hypoxii se vznikající poruchou vědomí, je indikováno zajištění dýchacích cest (intubace, laryngeální maska) a zahájení řízené ventilace (ambuvak, UPV). V případě obstrukce na úrovni horních cest dýchacích může být indikována koniopunkce, nebo koniotomie.
U těžké chronické dušnosti je stran terapie možno zmínit domácí oxygenoterapii (DDOT). Je určena pro stabilizované pacienty s chronickou respirační insuficiencí. Základní myšlenkou je zlepšení kvality života a snížení četnosti hospitalizací pro dušnost. Indikace zahrnují zejména PaO2 v arteriální krvi v klidu pod 7,3 kPa, vyšší hodnoty 7,3-8 kPa mohou být indikovány k oxygenoterapii, pokud jsou navíc přítomny známky plicní hypertenze, sekundární polycytemie, nebo výrazná desaturace ve spánku.
Před zahájením oxygenoterapie by pacient měl podstoupit kyslíkový test, kdy jsou hodnoceny změny PaO2 a PaCO2 při inhalaci kyslíku. Kyslík při domácí oxygenoterapii by měl být inhalován alespoň 16 hodin denně, obvykle pomocí kyslíkových brýlí, ideální saturace je nad 90%. Kontraindikací je významná hyperkapnie (oxygenoterapie pak může paradoxně utlumit dýchací centrum), kouření a nespolupráce nemocného.
