17. Kašel - dif dg. a th.
Problematika kašle v ordinaci praktického lékaře je velice častá. Kašel je děj, který vzniká jako obranná reakce na podráždění dýchacích cest. Rozlišujeme jednak kašel akutní (méně než 3 týdny) a chronický (více než 3 týdny) a dále kašel suchý a produktivní.
Příčiny
Infekce dýchacích cest – Akutní kašel je spojen s akutními infekcemi dýchacích cest (laryngitidy, akutní bronchitidy i pneumonie). Suchý a dráždivý kašel je přítomen spíše u viróz, produktivní kašel spíše u bakteriálních infekcí. Chronický kašel můžeme najít u chronické rhinosinusitidy a ze vzácnějších příčin i u chronicky probíhající TBC infekce.
Alergie – Kašel často vzniká v rámci alergických reakcí a chronicky typicky doprovází astma bronchiale.
Chronická bronchitida a CHOPN – Tyto dvě klinické jednotky souvisí zejména s kouřením. Kašel je typicky produktivní s vykašláváním hlenu, nejvýraznější bývá v ranních hodinách po probuzení.
Intersticiální plicní procesy – Tato onemocnění způsobují spíše suchý dráždivý kašel a progredující námahovou dušnost. Příkladem je idiopatická plicní fibróza a exogenní alergická alveolitida. Nejspolehlivějším průkazem je HRCT plic.
Nádorová onemocnění – Nádory dýchacích cest a okolních tkání mohou způsobit kašel, někdy s hemoptýzou. Nejpravděpodobnější jsou tumory plic, méně často jde o pleurální mezoteliom.
Srdeční selhávání – Kašel bývá součástí levostranného srdečního selhávání. U chronického selhávání je spíše suchý, u akutního plicního edému je spojen s expektorací narůžovělého sputa. Dominujícím příznakem v těchto případech je nicméně dušnost.
Refluxní nemoc – Refluxní nemoc patří mezi nejčastější příčinu suchého dráždivého kašle, která neleží v dýchacích cestách. Příčinou jsou aspirace kyselého refluxátu, obtíže se často zhoršují po ulehnutí do horizontály. Pyróza může i nemusí být přítomna.
Vliv léků – Při vzniku suchého dráždivého kašle musíme vždy myslet na vliv ACE-Inhibitorů, které tento příznak typicky způsobují.
Plicní embolie – Dráždivý suchý kašel a někdy i kašel s expektorací krve patří mezi příznaky plicní embolie. Obvykle bývá přítomná i dušnost a bolesti na hrudi a mezi lopatkami.
Bronchiektázie – Dilatace průdušek se stagnujícím hlenem způsobují epizody chronického produktivního kašle a vedou k častějším infekcím dolních dýchacích cest.
Psychická etiologie – Psychogenní kašel je relativně častý, je suchý a zhoršuje se při psychickém vypětí. Diagnóza by se měla stanovovat spíše per exclusionem.
Postup
Na začátku je jako vždy detailnější anamnéza zaměřená na dobu trvání obtíží, charakter kašle, rizikové faktory (kouření, pracovní anamnéza, užívání ACE-I) a přítomnost doprovodných příznaků (dušnost, pyróza aj.). U vlhkého kašle je vždy nutné zeptat se na barvu vykašlaného sputa a vyloučit hemoptýzu.
Fyzikální vyšetření se zaměřuje především na hrudník a poslech dýchání fonendoskopem (exspirační bronchitické fenomény svědčí pro postižení bronchů, inspirační spíše pro postižení trachey, inspirační chrůpky jsou typické pro srdeční selhávání a bazální krepitus bývá slyšet u intersticiálních plicních procesů a u intersticiálních pneumonií). Oslabené až vymizelé dýchání v kombinaci se zkráceným poklepem svědčí pro fluidothorax.
Mikrobiologické vyšetření má význam k vyloučení bakteriální infekční etiologie. Lze provést výtěr nosohltanu i laryngu, případně kultivační vyšetření sputa. V případě podezření na infekci mykoplasmaty a-nebo chlamydiemi je nutný jejich sérologický průkaz.
Ze zobrazovacích metod je u chronického kašle rozhodně vhodné provést RTG hrudníku, při abnormálním nálezu pak je indikováno CT (orientačně je vhodné CT low dose plic, při podezření na onemocnění plicního intersticia je ideální HRCT). Při podezření na plicní embolii se provádí scintigrafie plic nebo CT angiografie plic.
Při podezření na astma bronchiale, nebo CHOPN je vhodné provést funkční vyšetření plic (obvykle spirometrii).
Při podezření na refluxní nemoc se obvykle provádí esofagogastroskopie k průkazu refluxní esofagitidy, ale i při negativním výsledku je vhodné zkusit terapeutický test PPI.
Pozn. autora: Stran praxe bych to viděl takto: Akutní kašel nás až tolik nezajímá (čímž myslím, že ho bereme „jen“ za doprovodný příznak), jde hlavně o infekční příčiny a my musíme rozhodnout hlavně to, zda za a) pacienta odešleme do nemocnice, nebo zaléčíme sami, a za b) zda budeme léčit ATB, nebo nikoliv. V tom nám pomůže zhodnocení klinického stavu pacienta, vyšetření CRP z kapilární krve a případně změření saturace pulzním oxymetrem (lze nasmlouvat kód 09125). Samotný kašel podle jeho charakteru zaléčíme antitusiky a-nebo mukolytiky. Do nemocnice pošleme pacienta se závažněji vypadající akutní infekcí, nebo při podezření na srdeční selhání a plicní embolii.
S chronickým kašlem je to horší. Jistě je vhodné udělat výtěr (případně kultivaci sputa), RTG plic a spirometrii. Kromě toho lze zkusit efekt antihistaminika (alergické stavy, astma) a PPI (reflux). Pokud to vypadá na astma bronchiale, doplníme vyšetření alergologem, nebo plicním lékařem, v případě podezření na reflux je vhodné doplnit gastroenterologické vyšetření (nebo jen nechat provést esofagogastroskopii).
Terapie kašle
Na mysli mám samozřejmě terapii kašle jakožto příznaku, která nezahrnuje terapii případných vyvolávajících příčin kašle.
1. Antitusika
Léky této skupiny tlumí kašel, nejvhodnější jsou u suchého dráždivého kašle, který postiženého vyčerpává. Vzhledem k častému útlumu CNS je předepisujeme spíše k večernímu užití.
Příklady účinných látek
a) kodeinové preparáty – codein (Codein)
b) nekodeinové preparáty – butamirát (Sinecod, Stoptussin, Tussin), dropropizin (Ditustat), levodropropizin (Levopront) a dextrometorfan (např. Stopex, Robitussin)
Zejména v těhotenství lze doporučit volně prodejné bylinné přípravky – např. lipové čaje, výtažky z jitrocele aj.
2. Mukolytika a expektorancia
Velice často je předepisujeme pacientům s infekcí dolních dýchacích cest, kteří jsou zahlenění a nemohou odkašlat. Při jejich užívání lze očekávat zesílení produktivního kašle. Vykašlání hlenu je spojeno s úlevou, nicméně není vhodné užívat tyto léky ve večerních hodinách (kašel narušuje spánek).
Příklady účinných látek
ambroxol – např. Ambrobene, Mucosolvan, Ambrosan
erdostein – Erdomed (preskripční omezení pro VPL, musí hradit pacient)
acetylcystein – např. ACC, Mucobene
bromhexin – např. Bromhexin
