18. Nejčastější alergic. onemocnění v ordinaci VPL a anafylaxe
Alergické reakce spadají do skupiny imunopatologických onemocnění (imunodeficity, autoimunitní nemoci, alergické reakce). Znamená nepřiměřenou reakci imunitního systému na běžné podněty, která může mít i fatální následky. Sklon k alergickým reakcím označujeme jako atopii. Nejčastěji se setkáváme s alergickými reakcemi I. typu (IgE mediovaný), méně často s typem II. (cytotoxický), III. (imunokomplexový) a IV. (T-lymfocytární – kontaktní dermatitida).
Alergie I. typu je vyvolána kontaktem IgE s alergenem, na který je imunitní systém senzibilizován. Reakce vede k uvolnění prozánětlivých působků (zejm. histamin) a ke vzniku eosinofilního zánětu.
Časté klinické jednotky
U daného pacienta se může vyskytovat pouze jedna, nebo jejich kombinace.
Alergická rýma
Jde o častou formu alergie s rychlým začátkem i koncem, může být sezónní i celoroční. Při delším kontaktu s alergenem sliznice zbytňuje a ucpává nosní průduchy. Rýma je často spojena s astmatem. Pacient s diagnostikovanou alergickou rýmou by měl být vyšetřen na přítomnost astmatu. Základem terapie jsou perorální a intranasální antihistaminika, intranasální steroidy a solné roztoky. Při zjištění konkrétního alergenu lze vyzkoušet specifickou alergenovou imunoterapii (SAIT).
Astma bronchiale
Je spojeno s hyperreaktivitou dýchacích cest, hypersekrecí hlenu a projevy obstrukce. Projevovat se může epizodami záchvatů dušnosti, nebo chronickým kašlem a recidivujícími bronchitidami, mezi těmito epizodami může být člověk i zcela bez obtíží. Každý pacient s nově diagnostikovaným astmatem má být vyšetřen alergologem a má být vybaven bronchodilatačním lékem.
Oční alergie
Existuje více typů a forem alergie, nejčastější je alergická konjunktivitida, základem terapie jsou orální antihistaminika, případně lokální antihistaminika v očních kapkách.
Potravinové alergie
Mohou i nemusí být IgE-mediované. Vyvolávajícími alergeny u dětí jsou nejčastěji bílkoviny kravského mléka, vejce, pšeničná mouka a sója. U dospělých jde o ořechy, ryby, ovoce, mořské plody a semena. Projevy jsou nejčastěji dyspeptické, ale mohou být i kožní, oční, astmatické a objevit se může i anafylaktický šok. Pro diagnózu je důležitá anamnéza a eliminační a expoziční testy. Terapií je vysazení dané potraviny a užití antialergických léků při vzniku alergie.
Kožní alergie
Má více forem, běžné jsou ekzémy a kopřivka. Kopřivka je akutní, v kůži vznikají svědivé pupeny nasáklé tekutinou, otok může být difuzní a pak se označuje jako angioedém. Atopický ekzém bývá chronický, jeho charakter se mění během života a v dospívání často mizí. Méně často vzniká kontaktní dermatitida, je typická pro profesionální expozici a je podmíněna IV. typem alergické reakce. Kožní formy alergické reakce většinou diagnostikuje a sleduje dermatolog.
Lékové alergie a alergie na kontrastní látku
Anamnesticky se u pacientů vyskytují poměrně často, v řadě případů však jde o záměnu alergii za intoleranci, nebo jiný nežádoucí účinek. Závažné mohou být alergie na jodovou kontrastní látku. Podezření na alergii lze diagnostikovat v alergologické ambulanci, potenciálním alergenům se vyhýbáme, nebo pacienta premedikujeme (prednison před CT s kontrastem u alergického pacienta).
Při prokázané alergii na jodovou kontrastní látku jsou nutná specifická opatření před vyšetřením, u kterého je tato kontrastní látka použita (obvykle jde o jodovou kontrastní látku používanou u CT). Za prvé berme v potaz, že vyšetření je možné. Za druhé bychom měli znát postupy vyžadované spádovým radiologickým pracovištěm, ideální je jim při objednání vyšetření sdělit, že pacient je alergický na kontrastní látku a domluvit se na premedikaci (např. Medrol 16 mg 2 tbl večer a ráno před vyšetřením, různá pracoviště to ale mají různě*), údaje o alergii nutno napsat i do žádanky.
* V doporučených postupech je v tomto případě doporučen Prednison 40 mg 12-18 hodin před vyšetřením a Prednison 20 mg 6-9 hodin před vyšetřením.
Anafylaxe
Anafylaxe je prudká alergická reakce na kontakt s určitou látkou. Po kontaktu s alergenem schopným u daného jedince vyvolat anafylaktickou reakci dochází k aktivaci IgE protilátek, které se váží na receptory histiocytů a bazofilů, což způsobí systémové uvolnění zánětlivých působků včetně histaminu, leukotrienů, bradykininu aj. Tyto působky kromě stadardních alergických projevů (alergická rýma, konjunktivitida, alergický exantém, urtika, astma bronchiale, gastrointestinální obtíže aj.) způsobí poruchu mikrocirkulace se zvýšením permeability kapilár a úniku tekutiny do intersticia tkání, čímž může dojít k rozvoji anafylaktického šoku. Nebezpečným faktorem je riziko vzniku bronchospasmu. To vede jednak k rozvoji otoků, druhak k poklesu cirkulujícího objemu tekutiny s hypotenzí a MODS (multiorgan distress syndrome). Dále se již rozvíjí klasickou cestou šokový stav. Organizmus nejprve reaguje vasokonstrikcí méně důležitých tkání, což vede k jejich hypoxii a poškození, následně dochází ke generalizované vasodilataci a přechodu šokového stavu do ireverzibilní fáze s MOF (multiorgan failure).
Anafylaktický šok je ideální léčit již v jeho úvodní fázi, což je jednodušší u jedinců se známou predispozicí k tomuto stavu. Pacient musí být uložen do polohy s nohama nahoře, případně do polosedu při dušnosti. Lékem první volby je adrenalin, ideální aplikací je i.m. injekce v dávce 0,1-0,5mg/10kg 0,1-0,5ml/10kg neředěného adrenalinu z ampule (ideální alternativou bez nutnosti odměřování je 1 dávka EpiPenu (300 ug u dospělého), který se i.m. aplikuje do stehenního svalu). Dále se podávají kortikosteroidy, v případě nouze lze podat i perorální antihistaminika. Při dušnosti jsou indikována beta-2-mimetika (salbutamol) a kyslík. Je nutné co nejdříve zajistit periferní žílu a pacienta parenterálně hydratovat.
Nepodání adrenalinu u anafylaktického šoku (je-li prokazatelně k dispozici) je postup non lege artis.
- Inic. dávka u dospělého je od 200-500 ug (0,2-0,5 ml, v 1 ml je 1000 ug), max. dávka je 1ml.
- Inic. dávka u dětí je 100 ug (tj. 0,1ml) na 10 kg váhy, max. dávka je 0,5 ml (500 ug).
Při příjezdu ZZS je nutné zajistit periferní žílu, parenterálně aplikovat antihistaminika (Dithiaden) a kortikoidy (např. Dexamed nebo Solu-Medrol), zahájit volumosubstituci podáním krystaloidů a při dušnosti podat kyslík. V případě příznaků bronchospasmu je možné aplikovat parenterální (např. Syntophylin) nebo inhalační bronchodilatancia (např. Ventolin).
Balíček první pomoci: Je vhodné zajistit pro jedince, který prodělal anafylaktický šok.
EpiPen 300 ug pro dospělého a 150 ug pro dítě
Medrol 16 mg nebo Prednison 20 mg tbl
Dithiaden tbl (či jiná antihistaminika)
Ventolin inh (či jiná rychle působící inhal. beta-2-mimetika)
