20. Otoky DK - dif. dg., th.
Otoky DK představují poměrně častou problematiku v ordinaci VPL. Edémy jednotlivých částí těla vznikají v důsledku několika mechanizmů a platí to i pro otoky dolních končetin:
a) porucha odtoku krve
b) poruchy odtoku lymfy
c) pokles onkotického tlaku
d) zvýšená propustnost krevních cév
Příčiny
Žilní etiologie – Chronická žilní insuficience je nejčastější příčinou otoků DKK. Pokročilejší formy jsou spojeny se vznikem hyperpigmentací a později i se vznikem bércových vředů. Otoky bývají na obou končetinách, ale ne zcela symetrické. Jednostranný otok může vzniknout u povrchových tromboflebitid, rozsáhlejší otok charakteristicky doprovází hlubokou žilní trombózu.
Poléková etiologie – Nikdy nezapomínejme na to, že otoky DKK typicky vznikají při užívání blokátorů kalciových kanálů (BKK).
Infekční etiologie – Jednostranný otok vzniká typicky u erysipel. Infekce většinou vzniká v místě poranění a-nebo v terénu chronické žilní insuficience. DK bývá zarudlá (zarudnutí s plazivými okraji), bolestivá a většinou bývá přítomna i zvýšená tělesná teplota. Vzhledem k poškození lymfatik může DK chronicky přiotékat i po vyléčení infekce.
Kardiální etiologie – Oboustranné otoky DKK se vyskytují u pravostranného srdečního selhávání. Vzhledem k faktu, že pravostranné i levostranné selhávání bývá často přítomno společně, je nutno ptát se na přítomnost dušnosti.
Lymfostáza – Lymfostáza může být přítomna v důsledku vrozených vad lymfatických cév, jako pozánětlivá komplikace (po erysipel), nebo v důsledku narušení odtoku lymfy při nádorové infiltraci lymfatického systému.
Hypoalbuminemie - Při vzniku otoků DK a jiných částí těla je vždy vhodné myslet na hypoalbuminemii. Diagnózu můžeme stanovit vyšetřením sérového albuminu, které bychom měli spojit s vyšetřením moči (proteinurie, nefrotický syndrom).
Onemocnění ledvin – Otoky různých částí těla (typicky DKK a očních víček) vznikají často u onemocnění ledvin. Důvodem může být proteinurie (viz výše), nebo snížený výdej tekutin z organizmu při oligurii. Mezi možné vyvolávající činitele patří diabetická nefropatie, glomerulonefritidy, intesticiální nefritidy a všechny stavy vedoucí k rozvoji CKD.
Preeklampsie – U těhotných žen s nově vzniklými otoky DKK je nutné myslet na tuto diagnózu. Preeklampsie zahrnuje otoky DKK, hypertenzi a proteinurii. Žena s podezřením na preeklampsii musí být akutně vyšetřena gynekologem.
Poruchy funkce štítné žlázy – U hypotyreózy se může objevit celotělový myxedém, u hypertyreózy bývá popisován lokalizovaný pretibiální myxedém.
Úrazy a další ortopedické příčiny – Lokální otoky na DK mohou podobně jako jinde na těle vzniknout v rámci traumat, u artritid, zánětů šlach, bursitid apod.
Racionální přístup
U pacienta s otoky DK bychom měli odlišit, zda jde o obtíže akutní nebo chronické, zda jde o otok jednostranný, nebo oboustranný (to je zcela zásadní) a zda jsou přítomny jakékoliv další příznaky. Z anamnézy bychom kromě informací o úrazech dolních končetin, jejich operacích apod. měli znát zejména aktuální FA – zda dotyčný neužívá blokátory kalciových kanálů, nebo v poslední době neměl zvýšenou jejich dávku.
Z fyzikálního vyšetření je důležitá aspekce a palpace, obvod DK lze i orientačně změřit. Pohledem zhodnotíme přítomnost varixů, zánětlivé kožní a podkožní změny. Z celkových projevů by nás měly zajímat příznaky srdečního selhávání (dušnost) a příznaky infekce (febrilie, schvácenost).
S výhodou je provést alespoň orientační vyšetření moči k vyloučení proteinurie.
Z POCT metod lze u akutně vzniklého otoku DK kromě vyšetření CRP provést vyšetření D-dimerů v rámci vylučování hluboké žilní trombózy. U nízké hladiny D-dimerů je trombóza nepravděpodobná, nicméně elevace D-dimerů může být přítomna i u infekčních stavů.
Ze zobrazovacích metod má hlavní význam ultrazvuk. Můžeme jím vyloučit hlubokou žilní trombózu a u déletrvajících otoků nejasné etiologie se vyplatí provést i UZ břicha (vyloučení nitrobřišní malignity).
Terapie
Terapie závisí na vyvolávajícím faktoru. Prosté případy otoků při chronické žilní insuficienci lze řešit režimovými opatřeními, předpisem kompresivních punčoch (aktuálně jsou částečně hrazeny ze ZP dva páry punčoch ročně) a případně předepisováním venotonik (např. Detralex). U objemnějších varixů a potíží nedostatečně reagujících na konzervativní terapii bych pacienta odeslal ke specialistovi ke zvážení dalšího postupu.
U erysipel je lékem volby PNC. U lehčích forem lze per os v dávce 1,5-3 MIU á 6 hodin minimálně na 10 dnů (tedy např. Ospen 1,5 MIU 2 tbl á 6 hod na 10 dnů).
U alergie na PCN lze použít klindamycin (např. Dalacin 600 mg á 8 hod) nebo klaritromycin (např. Klacid 500 mg á 12 hod).
