21. Zvětšené LU krční, axilární a supraklavikulární - dif dg.
Zvětšení mízních uzlin (lymfadenomegalie, lymfadenopatie) je velmi obecný příznak, který může doprovázet řadu onemocnění. Rozdělit ji můžeme na lokalizovanou a generalizovanou a na nebolestivou a bolestivou. Fyziologická velikost uzlin se pohybuje max. okolo 1-1,5cm, podkožně uložené uzliny nebývají hmatné.
Krčních lymfatických uzlin je několik stovek a rozlišujeme je podle lokalizace např. na: submentální, submandibulární, jugulární, zadní krční, jugulární, supraklavikulární, parotické, retroaurikulární a okcipitální.
Příčiny
1. Infekční stavy – V oblasti krční jsou infekce horních cest dýchacích nejčastější příčinou lokální lymfadenopatie. Uzliny bývají palpačně spíše bolestivé a kromě jejich zvětšení bývají přítomny i příznaky respirační infekce. Z méně častých infekcí způsobuje typickou krční lymfadenopatii infekční mononukleóza. U zvětšení uzlin nejasné etiologie je vhodné myslet i na další infekce, jako jsou CMV infekce, herpesvirové infekce, spalničky, rubeola, toxoplazmóza, syfilis, borelióza, TBC a HIV. Speciálně v axilární oblasti bych z infekčních příčin uvedl i erysipel příslušné horní končetiny.
Pozn: Retroaurikulární lymfadenopatie je typická pro rubeolu.
2. Nádorové choroby – Lymfadenopatie může doprovázet metastatické šíření solidních maligních tumorů i šíření hematologických malignit (typicky lymfomy, méně leukemie). U hematologických malignit bývají uzliny zvětšené často generalizovaně. Ze solidních tumorů mohou zvětšení krčních uzlin způsobit zejména ORL nádory (karcinomy jazyku, tonsily, hrtanu apod.), tumory štítné žlázy, tumory jícnu a některé tumory plic. Supraklavikulární a axilární uzliny bývají zvětšeny metastázami karcinomu prsu. Uzlinovou generalizaci maligních procesů typicky doprovází celkové chřadnutí, hubnutí, noční pocení a subfebrilie. Zvětšené uzliny u tumorů bývají spíše tuhé a nebolestivé.
Pozn: Specifické je zvětšení tzv. Virchowovy uzliny, což je supraklavikulární uzlina ležící za sternálním koncem klavikuly. Je udáváno u šíření GIT tumorů (zejména karcinom žaludku).
3. Autoimunitní a imunopatologické procesy – Generalizovaná lymfadenopatie včetně oblasti krční a supraklavikulární se vyskytuje například u některých forem revmatoidní artritidy a SLE. Krční oblast je kromě toho typicky postižena při sarkoidóze.
Postup
Při hodnocení lymfadenomegalie je velice důležité, o který typ se jedná a u jakého pacienta se vyskytuje. U mladého člověka je typická spíše infekční etiologie, u jedince staršího spíše etiologie nádorová. Anamnesticky se ptáme na probíhající (nebo nedávné) infekce, kontakt se zvířaty, cest do zahraničí apod. Velmi varovná je přítomnost celkových příznaků, jako je hubnutí, noční pocení a subfebrilie.
Kromě palpačního vyšetření oblasti, kde se lymfadenomegalie nejasné etiologie vyskytuje, je vhodné vyšetřit i další místa, kde bývají zvětšené uzliny hmatné (tj. mít vyšetřenou oblast krku, axil a inguinální oblast), abychom mohli lépe hodnotit rozsah lymfadenopatie. Kromě toho je vhodné palpačně vyloučit hepato- a splenomegalii.
Z krevních náběrů má největší význam CRP, FW, KO a JT, kromě toho lze doplnit sérologické vyšetření na patogeny, které mohou lymfadenomegalii způsobit (EBV, CMV, borelióza, toxoplazmóza, syfilis a eventuálně HIV).
Velikost a počet zvětšených uzlin zle zhodnotit ultrazvukovým vyšetřením, přesnější je vyšetření CT. Hodnotící lékař dokáže s relativně vysokou pravděpodobností určit, zda je zvětšení uzlin reaktivní, nebo potenciálně maligní. V případě nejasného nálezu je ideálním řešením exstirpace některé z uzlin a její histologické vyšetření. V oblasti krku toto často provádí ORL lékař, případně chirurg.
