27. Bolesti zad - dif. dg.
Bolesti zad jsou jeden z nejčastějších klinických problémů v ordinaci VPL. Způsobují asi 1/3 pracovních neschopností, vyskytují se maximálně mezi 40-60 roky života. Bolesti vychází z páteře a okolních tkání – obratle, meziobratlové ploténky, intervertebrální klouby, paravertebrální svaly a vazy.
Dělení bolestí zad dle časového hlediska
a) Akutní – trvají méně než 6 týdnů
b) Subakutní – trvají 6-12 týdnů
c) Chronická – trvají déle než 12 týdnů
Dělení bolestí zad dle postižení nervového systému
a) Bolesti bez postižení nervového systému – primárně spadají do kompetence VPL
b) Bolesti s postižením nervového systému – spadají do kompetence specialistů
Příčiny
1. Degenerativní změny páteře – Jde o nejčastější příčiny bolestí páteře. Do této skupiny patří osteochondróza (degenerace meziobratlových plotének), spondylóza (degenerace meziobratlových prostor s častou tvorbou osteofytů), spondylartróza (degenerace meziobratlových kloubů, může vést ke stenóze páteřního kanálu), spondylolýza (přerušení oblouku obratle) a spondylolistéza (posun obratlového těla ve vztahu k obratli pod ním).
2. Funkční poruchy, svalová dysbalance, instabilita páteře – Jde o extrémně časté příčiny bolestí zad, jsou způsobeny nesprávným držením těla, svalovou dysbalancí a nevhodnou fyzickou aktivitou s jednostranným přetěžováním určitých svalových skupin. Velmi často souvisí s pracovním zatížením.
3. Nádory páteře a míchy – Může se jednat o primární i sekundární tumory, sekundární jsou výrazně častější. Z primárních jde zejména o tumory míchy (meningeomy, astrocytomy, ependymomy aj.), ze sekundárních jde o metastázy solidních nádorů (typicky karcinomy prsu a prostaty).
4. Infekce – Infekční záněty postihující páteř jsou zejména bakteriální (discitidy a spondylodiscitidy), mohou se komplikovat vznikem abscesu. Kromě silných bolestí zad bývají přítomny subfebrilie, noční pocení a výrazná elevace CRP, velice častá je radikulární symptomatologie. Na spondylodiscitidy musíme myslet u imunosuprimovaných, v diagnóze může pomoci scintigrafie skeletu a MR páteře.
5. Traumata – Poškození může mít různou závažnost a symptomatologii, při úrazech krční páteře se může objevit kvadruparéza, kompresivní fraktury bederních obratlů způsobují spíše chronické obtíže, myslet na ně musíme u jedinců s rizikem osteoporózy. Radikulární syndrom může i nemusí být vyjádřen. Základem diagnostiky je RTG.
6. Závažné neurologické stavy - Závažné neurologické stavy jsou zejména některé formy výhřezu meziobratlové ploténky, přičemž skutečně urgentní je tzv. syndrom kaudy. A náhle vzniklý motorický deficit v jednom, či ve více míšních kořenech. Tato onemocnění bychom měli cíleně vyhledávat a snažit se, aby se pacienti včas dostali ke specialistům. Ve vyhledávání rizikových nemocných bychom měli používat tzv. „červené praporky“ (viz. níže).
7. Cervikální myelopatie a spinální neurogenní klaudikace – Cervikální myelopatie je postižení krční intumescence při zužování páteřního kanálu, postupně se rozvíjí paraparéza DKK a kořenové syndromy HKK. Spinální neurogenní klaudikace vznikají v důsledku stenózy bederního páteřního kanálu, typická je bolest beder a slabost DKK, úlevová poloha je v předklonu.
8. Neinfekční zánětlivá onemocnění – Do této skupiny patří autoimunitní choroby, jako je například revmatoidní artritida, Bechtěrevova nemoc a spondylartritidy při IBD.
9. Psychogenní a psychosociální faktory – Tvoří důležité a mnohdy podceňované pozadí u chronických bolestí zad. V řadě případů nelze vyloučit ani částečné (a třeba i nevědomé) účelové chování pacientů.
10. Failed back surgery syndrome – Jde o chronické bolesti zad následující po neurochir. operacích páteře. Příčina není zcela jasná a léčba je velice svízelná.
Diagnostika
Jako vždy je základem anamnéza a fyzikální vyšetření. Anamnéza by měla zahrnovat charakter, lokalizaci, délku trvání a vystřelování bolesti, úlevovou polohu a další. Kromě toho by měla cílit na zmíněné červené praporky.
Fyzikální vyšetření zahrnuje pohled na pacienta ve vzpřímeném stoji, vyšetření v předklonu a záklonu, hodnocení symetrie páteře a svaloviny (výše ramen, tvar sterna, patologické zakřivení páteře v předozadním - skolióza a bočném pohledu – krční hyperlordóza, hrudní hyperkyfóza, bederní hyperlordóza), k určení kořenového dráždění na DKK se vyšetřuje stoj na patách a špičkách a Laseque.
Z krevních náběrů má hlavní význam sedimentace a CRP. Ze zobrazovacích metod je pro praktického lékaře základem nativní RTG daného úseku páteře. Dokonalejší zobrazovací metody představuje CT, MR a kostní scintigrafie.
Červené praporky
Jde o anamnestické okolnosti a objektivně hodnotitelné výsledky, které nás upozorňují na riziko vážnějšího onemocnění, jehož jsou bolesti zad příznakem. Jde o trvající silné bolesti bez reakce na terapii, bolesti vleže, nedávné trauma, anamnézu onkologického onemocnění, současně přítomnou horečku, subfebrilie, noční pocení, poruchy motoriky a senzitivity, poruchy močení, imunosupresi, elevaci CRP, FW a změny v krevním obraze.
Radikulární a pseudoradikulární syndrom
Radikulární syndrom znamená, že kromě vlastních bolestí zad dochází k dráždění jednoho, nebo více míšních kořenů, což vede k poruchám periferních nervů vycházejících z daného míšního kořene. Často se objevuje na DKK a na HKK. Bolest typicky vystřeluje z oblasti páteře až do prstů po určité konkrétní straně končetiny, objevují se parestezie a případně jsou narušeny funkce některých svalových skupin. Specifickým podtypem je syndrom kaudy. Jde o dráždění míšních kořenů vycházejících z kauda equina, objevuje se při masivním výhřezu ploténky L5/S1. Kromě náhlých asymetrických bolestí DKK se objevují poruchy motoriky a senzitivity, poruchy močení a sedlovitá hypestezie. Jde o urgentní stav, pacient musí být ihned transportován na neurologické a následně na neurochirurgické operace.
Pseudoradikulární syndrom zmíněný stav pouze částečně napodobuje, vídáme jej na dolních končetinách, bolest vystřeluje nad koleno a nejsou přítomny další patologie (poruchy citlivosti a hybnosti).
Radikulární syndromy HK
C5 – bolest krku, ramene a anterolaterální plochy paže, poruchy čití jsou z ramene přes zevní a přední plochu paže, je zhoršená abdukce paže a flexe předloktí
C6 – bolest jde z ramene přes zevní plochu paže a předloktí do palce, poruchy čití jsou na radiální straně a u I-II. prstu, je oslabena flexe v lokti
C7 – bolest paže a předloktí, jde do II-IV. prstu, poruchy čití tamtéž, oslabená extenze předloktí, extenze a flexe ruky.
C8 – bolest jde z lopatky na vnitřní plochu paže a do V. prstu, jsou oslabeny drobné svaly ruky
Radikulární syndromy DK
- Syndrom L4 – Bolest se šíří po přední straně stehna ke kolenu a na vnitřní stranu bérce ke kotníku. Porucha senzitivity postihuje stejnou oblast. Je zhoršena extenze v koleni, špatně se jde do schodů. (typicky výhřez L3/L4)
- Syndrom L5 – Bolest jde lampasovitě stehnem a lýtkem až do nohy (někdy k palci, nebo dalším prstům). Je přítomna porucha chůze po patách, při stoji na postižené končetině se na straně léze elevuje pánev a na zdravé straně poklesne. (typicky výhřez L4/L5)
- Syndrom S1 – Bolest jde po zadní straně stehna a lýtka směrem k malíku, je porucha stoje na špičkách a snižuje se reflex Achillovy šlachy. (typicky výhřez L5/LS1)
- Syndrom kaudy – Jde o útlak více kořenů probíhajících v míšním kanálu pod dolním koncem míchy. Kromě bolesti v zádech se objevují poruchy močení, sedlovitá hypestezie a proměnlivé poruchy hybnosti a citlivosti na obou DKK. Je indikací k urgentnímu zákroku.
- Sydrom konu – Kromě bolesti zad se projevuje poruchou citlivosti anogenitální oblasti a poruchou močení. Opět je indikací k urgentnímu zákroku.
Racionální postup
Racionální postup u bolestí zad bez červených praporků zahrnuje zajištění klidu, tj. vystavení PN. Ze začátku obvykle nechávám bez vycházek, po 1-2 týdnů dávám vycházky. Z léků první volby obvykle předepisujeme NSA a myorelaxancia, docela dobře pomáhá teplo (nahřívání fyzikálními metodami, nahřívací masti apod...). Při nelepšení obvykle provádím RTG postižené části páteře a dávám žádanku na rehabilitaci. Buď je možný „FT poukaz“ přímo fyzioterapeutovi nebo „K žádanka“ rehabilitačnímu lékaři. Při přítomnosti červených praporků lze postupovat cestou neurologické, nebo ortopedické ambulance.
U chronických bolestí zad nereagujících na terapii lze zvažovat žádost o invalidní důchod.
