29. Demence - symptomatologie, dif. dg., th.
Demence znamená chronicky progredující zhoršování kognitivních funkcí daného jedince. Prakticky vždy je přítomno narušení paměti a případně i dalších vyšších mozkových funkcí (schopnost abstraktního uvažování, úsudek, chápání, rozhodování, učení se apod.). Spolu s narušením těchto funkcí se většinou objevují poruchy emocí (plochost nebo naopak labilita) a poruchy v sociálních vztazích. V 65 letech věku trpí demencí 5% obyvatel a s věkem se tento počet výrazně zvyšuje.
Příčiny:
1. Degenerativní choroby – Principem je degenerace CNS s narušením jeho funkce (Alzheimerova nemoc, nemoc s Lewyho tělísky, demence u Parkinsonovy nemoci, demence u pokročilé Huntingtonovy chorey apod.).
2. Vaskulární demence – Vzniká v důsledku poškození CNS vlivem ischemických změn, typická jsou skoková zhoršení.
3. Sekundární demence u jiných onemocnění – Demence se objevuje u infekcí CNS, u recidivujících hypoglykemií, u hydrocefalu, u hypothyreozy a deficitu vitaminů B.
Alzheimerova nemoc (cca 60% demencí)
Jedná se o chronické degenerativní onemocnění postihující oblast mozkové kůry. Příčina není zcela jasná, riziko roste s věkem a v některých případech je přítomen rodinný výskyt. Úzce souvisí s hromaděním amyloidu v mozkové tkáni.
Onemocnění má většinou pozvolný progredující průběh, prvotní příznaky jsou poměrně nespecifické. Postupně se rozvíjí poruchy paměti. Nejvíce postižena je krátkodobá paměť, zatímco dlouhodobá paměť je velmi dlouho relativně intaktní. Spolu s pamětí se objevují poruchy emocí (labilita, deprese, sklony k agresivitě). Při progresi onemocnění se začne zhoršovat prostorová orientace a nemocný nepozná ani známé okolí a osoby. Spolu s tím klesají sociální dovednosti a schopnost vykonávat jednoduché úkony, což souvisí se ztrátou soběstačnosti. U některých pacientů se rozvíjí psychotické projevy s bludy a halucinacemi. Prognóza je poměrně špatná a pohybuje se okolo 10 let od stanovení diagnózy.
Terapie není příliš efektivní, používají se inhibitory acetylcholinesterázy, rivastigmin a memantin. Součástí terapeutického přístupu může být i umístění nemocného ve zdravotnickém zařízení specializované na terapii Alzheimerovy demence (Alzheimer centra, geriatrická oddělení psychiatrických nemocnic apod.).
Vaskulární demence (cca 15-30% demencí)
Vaskulární demence typicky vzniká na základě ischemického poškození mozku vlivem CMP, které mohou být buď rozsáhlejší, nebo drobné a méně nápadné (lakunární infarkty). Oproti Alzheimerově nemoci bývá zhoršení náhlé a dlouhodobý průběh je více schodovitý. Dominují poruchy učení, emocí (emoční inkontinence, tj. neudržení emocí) a poruchy chůze (krátké krůčky a časté pády). U rozsáhlejších mozkových příhod může být přítomen i objektivní neurologický deficit.
Demence u Parkinsonovy nemoci
Demence doprovází řadu případů Parkinsonovy nemoci. Jde o rozšířené onemocnění u seniorů, principem je degenerace neuronů bazálních ganglií se sníženou torbou dopaminu. Symptomům dominuje parkinsonský syndrom, který zahrnuje rigiditu, intenční tremor a celkovou hypokinezu s obtížnou iniciací pohybů. Základem terapie jsou antiparkinsonika (levodopa, dopaminoví agonisté, inhibitory zpětného vychytávání dopaminu apod.), ostatní léky mají pomáhat řešit související komorbidity. Při zmatenosti lze podávat antipsychotika, přednost by však měla mít ta atypická (typická antipsychotika mohou vyvolat parkinsonský syndrom).
Demence s Lewyho tělísky
Jde o degeneraci neuronů v oblasti mozkové kůry a bazálních ganglií. Kromě demence se vyskytují zrakové halucinace a jsou přítomny rigidní pohybové symptomy připomínající Parkinsonovu nemoc. Pohyb je dále ztížen tendencí k pádům, v noci se mohou vyskytnout mimovolní pohyby ve spánku.
Diagnostika
Od roku 2020 existuje relativně nový výkon hodnocený ze ZP, který se jmenuje „časný záchyt demence v ordinaci VPL“ (kód 01026). Výkon je hrazen 1x za 2 roky u pacienta ve věku 65-80 let a obvykle se provádí v rámci preventivní prohlídky.
V rámci této prohlídky se provádí tzv. Mini-Cog test (učení 3 slov, test s kreslením hodin), při negativním nálezu (3 a více bodů) se provádí kontrola za 2 roky, při pozitivním (pod 3 body) se má provést MMSE.
Při pozitivním nálezu na MMSE (pod 24 bodů) je nutné vyšetřit dotazník na škálu deprese, odebrat KO, základní biochemii včetně hladiny vitaminu D, vitaminu B12, folátu, TSH, UZ karotid a EKG.
Není-li sekundární příčina zjištěna, je doporučeno MMSE opakovat a při obdobném nebo horším výsledku odeslat pacienta k neurologovi, nebo psychiatrovi, nebo geriatrovi.
Při zjištění možné sekundární příčiny se ji můžeme pokusit zaléčit a zopakovat MMSE za 3 měsíce.
Terapie
Základem farmakoterapie Alzheimerovy nemoci jsou kognitiva, která předepisuje neurolog, psychiatr, či geriatr. Patří mezi ně centrální inhibitory acetylcholinesterázy (donepezil, rivastigmin), které jsou podávaná u lehkých a středních forem demence. V kombinaci s bradykardizujícími léky mohou vyvolat těžší bradykardie. Dalším kognitivem je memantin indikovaný u těžších forem demence.
U vaskulární demence je nutné léčit rizikové faktory aterosklerózy a případně další rizikové faktory CMP (např. fibrilace síní).
Léčba demence zahrnuje i léčbu komplikací – úzkostí, deprese, poruchy spánku a případně poruchy chování (antipsychotika). Kromě toho by měl být postižený člověk aktivizován pravidelným denním režimem a určitými úkoly vyžadujícími aktivitu (čtení, kreslení, poslech hudby), což pomůže zpomalit progresi choroby. Blízcí nemocného, kteří o něj pečují, by měli být poměrně přesně informováni o nepříznivé prognóze a průběhu nemoci. Při ztrátě soběstačnosti je vhodné poradit zažádat o příspěvek na péči.
