30. Deprese - symptomatologie, dif. dg. a th.
Deprese je psychiatrické onemocnění zhoršující kvalitu života a zvyšující riziko suicidálního jednání. Celoživotní prevalence je 5-15%, vyšší výskyt je u žen, u somaticky chronicky nemocných jedinců a u lidí závislých na návykových látkách.
Příznaky
Hlavními příznaky jsou dlouhodobý smutek a skleslá nálada, vymizení radosti z dříve zábavných činností a sklon k celkové únavě.
Vedlejšími příznaky jsou vymizení chuti k jídlu, poruchy soustředění, poruchy spánku snížení sebedůvěry, pesimismus, pokles libida a případně i suicidální myšlenky. Zhoršení nálady bývá nejhorší ráno (ranní pessima).
Příznaky by měly trvat alespoň dva týdny, nebo by měly být výrazně silné.
Diferenciální diagnostika
Samotné depresivní ladění lze rozpoznat z anamnézy, případně je lze objektivizovat některými dotazníkovými testy (PHQ-9 test). Myslet na depresi se vyplatí i při screeningu demencí u osob nad 65 let.
Pokud potvrdíme přítomnost depresivního ladění, měli bychom kromě zvážení tíže deprese vyloučit i somatická onemocnění vyvolávající některé depresivní příznaky (např. hypotyreoza, minerálové dysbalance, anemie, případně nádorová onemocnění apod.).
Dále je vhodné vyhodnotit riziko suicidálního chování. Pokud je riziko hodnoceno jako vysoké, je vhodné předat pacienta specialistovi, nebo alespoň specialistu konzultovat.
Klinické jednotky
1. Epizoda deprese
Jde o první stav s depresivní symptomatologií u pacienta, v případě jeho opakování se hovoří o rekurentní depresivní poruše. Epizoda deprese může být lehká, středně těžká nebo těžká a mohou i nemusí být u ni přítomny psychotické projevy.
Specifickým problémem jsou larvované deprese, kdy se depresivní epizody manifestují zejména somatickými příznaky (trávicí obtíže, bolesti hlavy, palpitace apod.).
2. Periodická (rekurentní) depresivní porucha
Jde o poruchu s opakovanými epizodami deprese. Depresivní epizody mohou být vyvolávány vlivy zevního prostředí, trvají měsíce a bývají střídány obdobími normálního rozpoložení.
3. Perzistující afektivní poruchy
Jde o roky trvající poruchy nálady lehčího stupně, ze kterých rozlišujeme cyklothymii (střídají se epizody depresivní a lehce povznesené nálady) a dysthymii (chronický pokles nálady).
Terapie
Základním nefarmakologickým přístupem je psychoterapie. Provádí ji psychologové a psychiatři, efekt by měl nastat do 6-8 týdnů. U slabších depresí se antidepresiva nasazují při neefektivitě psychoterapie, u těžších stavů se mohou oba postupy kombinovat. Podpůrnou terapii představuje komplexní změna životního stylu s dostatkem pohybu v přírodě a zdravou výživou.
U těžších forem depresí nereagujících na léky může mít účinek elektrokonvulzivní terapie. Její účinek bývá silný a prakticky okamžitý.
Antidepresiva (je jim věnována spec. atestační otázka) se doporučují spíše u středních a těžších forem deprese. Terapie má za cíl dosažení remise onemocnění a její následné udržení (tj. profylaxe recidivy). Po první epizodě deprese se doporučuje užívání antidepresiv minimálně 9 měsíců.
Nejbezpečnější variantou je obvykle SSRI antidepresivum, efekt lze spolehlivě hodnotit až po cca 4-6 týdnech užívání, dočasně lze pacienta zajistit anxiolytikem. SARI antidepresivum trazodon (Trittico) a NaSSA mirtazapin (např. Mirzaten) mají minimální nežádoucí vliv na sexuální funkce a současně působí proti nespavosti. Tricyklická antidepresiva mají častější nežádoucí účinky a pro ambulantní péči jsou méně vhodná.
Při léčbě SSRI je riziko vzniku serotoninového syndromu (hypertenze, mydriaza, třes, zmatenost) a u starších jedinců hyponatremie. Preparáty nemají být kombinovány s třezalkou pro nevyzpytatelné změny účinku.
Chceme-li léčbu ukončit, měli bychom nejprve snižovat dávku léků a nevysazovat je náhle.
Předání do péče psychiatra
Při každém kontaktu s depresivním pacientem je nutné myslet na riziko suicida, při vysokém riziku sebepoškození nemocného ihned předat do péče psychiatrů. Stejně tak je vhodné vyšetření psychiatrem u depresí nereagujících na běžnou léčbu, u depresí sdružených s alespoň jednou manickou epizodou, u depresí vedoucích k významnému poklesu sebeosbslužnosti a depresí spojených s psychotickými projevy (bludy, halucinace aj.).
Posudková hlediska
Epizody deprese si mohou vyžádat pracovní neschopnost, u některých těžších chronických stavů může jít o jasnou indikaci k žádosti o invalidní důchod.
