31. Přehled nejčastěji neužívaných NL v ČR a jejich účinky, způsob užití a klinické komplikace
Tuto otázku je vhodné rozdělit na tři základní okruhy, které mají největší klinický význam – závislost na alkoholu, závislost na tabáku (nikotinu) a na ostatních návykových látkách.
I. Závislost na alkoholu
Alkohol patří mezi nejčastěji zneužívané návykové látky v naší společnosti a rozlišujeme u něj problematiku akutní intoxikace a škodlivého užívání (= užívání poškozující zdraví) se vznikem chronické závislosti.
Akutní intoxikace má známou podobu, kdy nejprve dochází ke zlepšení nálady, komunikativnosti a oslabení zábran. Při silnější opilosti se prohlubují poruchy artikulace, stoje a chůze, těžká opilost s alkoholemií nad 4 promile může vést k poruše vědomí a ke smrti. Těžší intoxikace je spojena s narušením krátkodobé paměti (alkoholová okénka). Specifickým problémem je tzv. patická opilost, což je vzácná silná reakce na malé množství alkoholu, které dominuje dezorientace a následný spánek s naprostou amnézií.
Chronická závislost na alkoholu
Při dlouhodobě chronickém škodlivém užívání alkoholu ve vyšších dávkách vzniká na alkoholu fyzická závislost, zároveň se ale objevují známky poškození řady vnitřních orgánů (játra, mozek, periferní nervový systém, kardiovaskulární systém, trávicí trakt apod.).
U závislého jedince narůstá tolerance alkoholu, typické je popíjení už po ránu. Při alkoholových excesech se objevují okénka a postupně dochází k rozpadu osobnosti (zhrubnutí, pokles inteligence, zvýšená agresivita) a rozvoji demence. Při vysazení alkoholu se do 24-48 hodin rozvíjí abstinenční příznaky, které mohou mít podobu deliria tremens.
Krátká intervence
Krátkou intervenci může provést jakýkoliv lékař, ale ideální je osoba praktického lékaře, který obvykle zná pacienta i jeho příbuzné. Důležité je snažit se pomoci získat náhled na existující problém, doporučit abstinenci a případně dát kontakty na svépomocné organizace (klub anonymních alkoholiků). Pokud nemocný spolupracuje, je vhodné si jej pravidelněji zvát na kontroly a posilovat jeho motivaci, dále je důležité využít vlivu rodiny.
Dlouhodobá terapie
Základem terapie je dlouhodobá psychoterapie, která může být vedena ambulantně, nebo v zařízení lůžkové péče. Farmakologicky se stále využívá antabus (silná nepříjemná vegetativní reakce při kombinaci pravidelně užívaného antabusu s alkoholem). Nutný je náhled na pacienta na jeho problém a aktivní spolupráce. Nedobrovolné přijetí do psychiatrické péče je méně časté a může k němu dojít, pokud alkoholik přímo ohrožuje sebe, nebo své okolí (typicky alkoholová psychóza a delirium tremens), nebo z důvodu ochranného protialkoholního léčení určeného soudem.
II. Závislost na tabáku (nikotinu)
Tabák patří spolu s alkoholem mezi nejčastěji škodlivě užívané sloučeniny, závislost je fyzická i psychická a způsobuje ji zejména nikotin. Kouření nezpůsobuje na rozdíl od alkoholizmu narušení společenského života a významné jsou zejména jeho negativní zdravotní důsledky. K odvykání je nutný náhled a vůle pacienta, pomoci lze zejména farmakoterapií (substituce nikotinu pomocí žvýkaček, nebo náplastí, používání preparátu Defumoxan).
Užívání Defumoxanu
Defumoxan se vyrábí v podobě tablet o síle 1,5 miligramu. Preparát se má užívat 25 dnů a na začátku terapie se má přestat kouřit. Nejpozději je nutné přestat s kouřením do 5. dne léčby Defumoxanem.
Obvyklé dávkování u dospělého člověka je toto:
1-3. den užívání se užívá 1 tableta každé 2 hodiny (dohromady max. 6 tablet denně)
4-12. den užívání se užívá 1 tableta každé 2,5 hodiny (dohromady max. 5 tablet denně)
13-16. den užívání se užívá 1 tableta každé 3 hodiny (dohromady max. 4 tablety denně)
17-20. den užívání se užívá 1 tableta každých 5 hodin (dohromady max. 3 tablety denně)
21-25. den užívání se užívají 1-2 tablety denně
III. Návykové látky mimo alkoholu a nikotinu
(Tato část byla upravena tak, aby co nejvíce odpovídala přednášce dr. Štolfy)
Syndrom závislosti je psychický a eventuálně i fyzický stav se změnami chování a reakcemi, které zprvu vedou k nutkání užít drogu pravidelně a opakovaně pro její žádoucí účinky, ale později proto, aby se zabránilo příznakům z její nepřítomnosti či jejího odnětí, abstinenčnímu syndromu.
Důležité termíny:
Craving – neodolatelná touha po droze, která je silnější než ostatní touhy a zájmy
High – období vrcholu účinku drogy
Down – období nástupu abstinenčních příznaků
Flashback – jde o příznaky účinku drogy, které se objeví bez předchozí expozice i po letech abstinence
Stíha – jde o projev toxické psychózy, obvykle jde o vztahovačné a paranoidní chování
Substituční léčba – podávání látky podobné vlastní droze
Detoxikace – léčení intoxikace
Detoxifikace – léčení odvykacího stavu
Chemsex – Jde o užití kombinací návykových látek a případně jiných chemických sloučenin k prohloubení sexuálního zážitku, často jde o různé kombinace pervitinu, extáze, sildenafilu, amylnitritu, ketaminu a dalších.
Závislost může být psychická nebo fyzická, u řady drog se objevují obě a hranice není jednoznačná. Velmi nízká fyzická závislost je např. u halucinogenů. Velmi silná fyzická i psychická závislost je u alkoholu a opiátů.
Pozn.: Fyzickou závislost nelze plně vyléčit a i při dlouhodobé abstinenci hrozí u těchto návykových látek riziko recidivy užívání. Proto pozor na předpis Codeinu lidem s anamnézou dřívější závislosti na opiátech a hypnotik (zejména BZD) lidem s anamnézou dřívější závislosti na benzodiazepinech.
Při užívání návykové látky můžeme danému jedinci položit několik dotazů stran rychlého zhodnocení závislosti.
Dotazník závislosti
|
Cítil jste během posledních 12 měsíců silnou touhu nebo nutkání užívat drogu? |
Ne - Někdy - Často |
|
Nedokázal jste se ve vztahu k droze ovládat? (Vzal jste si ji i tehdy, když to bylo nevhodné, nebo jste si vzal víc, než jste původně chtěl?) |
Často - Někdy - Ne |
|
Měl jste tělesné odvykací potíže po vysazení drogy nebo jste bral nějakou drogu či lék proto, abyste odvykací potíže mírnil? |
Často - Někdy - Ne |
|
Zvyšoval jste dávku, abyste dosáhl účinku, původně vyvolaného nižší dávkou? |
Často - Někdy - Ne |
|
Zanedbával jste jiné zájmy kvůli droze nebo jste potřeboval víc času k získání a k užívání drogy nebo k zotavení se z jejího účinku? |
Často - Někdy - Ne |
|
Pokračoval jste v užívání drogy přes škodlivé následky, o kterých jste věděl? |
Často - Někdy - Ne |
Vyhodnocení
Spočítejte odpovědi „často“ a odpovědi „někdy“
0 odpovědí „často“ a „někdy“ znamená, že se patrně nejedná se o závislost.
1 - 2 odpovědi „často“ a „někdy“ - tento výsledek vyžaduje důkladnější vyšetření.
3 - 6 odpovědi „často“ a „někdy“ znamenají, že se patrně jedná o závislost.
1. Typy častěji užívaných drog
Toluen
Toluen patří mezi organická rozpouštědla, akutní intoxikace způsobuje příjemné stavy s halucinacemi, užíván je zejména inhalačně jedinci z nízkých socioekonomických vrstev. Dlouhodobé užívání poškozuje CNS, způsobuje demenci a rozpad osobnosti.
Halucinogeny
Do této skupiny patří zejména kanabinoidy, LSD a psilocybin obsažený v lysohlávkách. Více než škodlivé užívání představuje u těchto drog riziko akutní intoxikace s halucinacemi a rizikem dezorientace s ohrožením sebe, nebo svého okolí. Fyzická závislost je minimální.
U kanabinoidů (THC) se objevuje euforie, mydriáza, erytém spojivek, někdy halucinace, při předávkování často i nepříjemné vegetativní projevy (třes, pocení, hyperreflexie, tachykardie). Při chronickém pravidelném užívání se mohou objevit poruchy paměti a další známky narušení osobnosti. U řady jedinců může užívání marihuany způsobit rozvoj latentní psychózy. V moči lze prokázat i za více než 72 hodin. Běžný joint obsahuje 5-30mg THC, výrazně silnější je skank. Koncentrát THC je hašiš, jde o hnědočerný prášek, který se kouří nebo žvýká.
Opiáty
Nejčastěji škodlivě užívanými opiáty je heroin (diacetylmorfin) a jeho deriváty. Po aplikaci dávky (šňupání, intravenózní aplikace) se objevuje příjemný stav otupělosti, euforie, vymizení zábran a mióza. Poměrně rychle se objevuje fyzická i psychická závislost. Při těžké akutní intoxikaci může dojít k útlumu dechového centra, v takových případech lze podat antidotum naloxon. Závislá těhotná předává závislost narozenému dítěti. Abstinenční příznaky jsou velmi nepříjemné a nutí uživatele shánět další dávku.
Stimulancia
1. Kokain – Jde historicky o drogu bohatých, chemicky jde o alkaloid z keře Koky. Má podobu bílého prášku, obvykle se šňupá, jeho speciální forma „crack“ se kouří. Je euforizující, zvyšuje výkonnost a bdělost, tlumí únavu, způsobuje mydriázu. Vzniká na něm silná psychická závislost. Chronický uživatel bývá celkově sešlý, spíše astenický, trvá u něj motorický neklid, často se objevuje epistaxe a palpitace, někdy se objevují stíhy s paranoidním laděním.
2. Pervitin – Jde o metamfetamin, vyrábí se z efedrinu. Má podobu bílého až žlutohnědého prášku. Užívá se intranasálně, kouřením nebo intravenózně. Cena je 100-300 Kč za dávku. Vyvolává euforii, pocit sebevědomí a výkonnosti, užívá se pro chemsex. Je u něj silná psychická závislost. Typický uživatel je hubený jedinec, má sklon ke krvácení z nosu (při šňupání), trpívá svalovými spasmy, xerostomií a poruchami střevní pasáže (průjmy, zácpa).
3. Extáze – Jde o taneční drogu (droga lásky), chemicky jde o MDMA (derívát metamfetaminu) vyrábí se v podobě tablet a užívá na tanečních zábavách. Účinek je stimulační, je přítomna halucinogenní složka, vzniká pocit lásky. Riziko je zejména při akutním požití v kombinaci s tancem (vyčerpání, dehydratace, arytmie). Po odeznění účinku se objevuje skleslost, depresivní ladění a únava.
Sedativa a hypnotika
K nejzneužívanějším lékům této skupiny patří benzodiazepiny, v řadě případů jsou kombinovány s alkoholem. Dlouhodobé škodlivé užívání narušuje osobnost a může vést k projevům demence. U akutní intoxikace hrozí útlum dechového centra, v takovém případě lze podat antidotum (flumazenil). Při náhlém vysazení může vzniknout těžký odvykací stav s rizikem rozvoje epileptických záchvatů a suicidálního chování.
Pozn: U novější generace hypnotik (zolpidem, zopiklon) se riziko závislosti dříve neudávalo, ale existuje také. Lékař může hrozící závislost zaregistrovat, pokud má přehled o farmakologické anamnéze pacienta (předpisy určitého léku s abnormálně vysokou frekvencí).
2. Psychotické stavy
Psychotické stavy mohou vznikat v terénu užívání všech návykových látek, vyšší riziko je u LSD, psilocybinu, metamfetaminu a kanabinoidů. Mnohdy může být u uživatele drog přítomen psychotický stav v rámci dosud nerozpoznaného psychiatrického onemocnění. Psychotický jedinec produkuje bludy a halucinace (poruchy vnímání a myšlení) a je potenciálně nebezpečný sobě nebo svému okolí. S psychotickým jedincem je nutné jednat opatrně a klidně, nezůstávat s ním o samotě a v případě obavy z ohrožení zdraví nebo života volat RZP (a případně policii ČR). Z antipsychotik se podávají zejména typická nebo atypická antipsychotika (haloperidol, risperidon, olanzapin).
3. Odvykací syndrom
Jde o soubor nepříjemných příznaků po vysazení látky, na kterou vznikla závislost. Příznaky jsou spojené s touhou (craving) po užití dané sloučeniny. Příznaky mají různou podobu, ale většinou zahrnují nevolnost, zvracení, tachykardii, bolesti hlavy, bolesti na hrudi, pocení a případně poruchy vědomí. Velmi těžký odvykací syndrom je u opiátů a benzodiazepinů. Speciálně u BZD hrozí při akutním vysazení epileptický záchvat a delirium.
4. Léčba
Pro praktického lékaře je důležitá krátká intervence. Pacientovi se snažíme získat náhled na přítomnost vážného problému, motivovat k rozhodnutí o abstinenci a směrovat ho ke specialistovi (nízkoprahová kontaktní centra, psychiatr, adiktolog). Odvykací léčba může probíhat ambulantně nebo za hospitalizace na uzavřeném oddělení. Nutný je náhled a spolupráce pacienta, nedobrovolná hospitalizace může proběhnout jen za určitých okolností (akutní intoxikace s rizikem ohrožení zdraví, psychotické projevy, soudem nařízená léčba).
Substituční léčba
U drog se substituční léčba používá zejména u závislosti na opiátech. Jde o předběžně časově neomezenou udržovací terapii, která odkládá konečný cíl (abstinenci) na pozdější dobu. Podstatou je podávání substituční látky (jiným než nitrožilním způsobem), která brání vzniku odvykacího syndromu, a pomáhá zlepšit kvalitu života. Substituční léčbu zajišťují speciální substituční centra.
Cílem substituce je zlepšení zdravotního stavu, ukončení rizikové aplikace původní návykové látky, omezení kriminálního chování, zlepšení sociálních vztahů a postupná příprava na detoxifikaci.
Používané substituční látky jsou metadon (Methadon roztok) a buprenorfin (Subutex), zajímavá je kombinace buprenofrin + naloxon (Suboxone).
Metadon je agonista opioidů působící na stejné receptory, má nižší euforický účinek a nežádoucí účinky, jde taktéž o návykovou látku.
Subutex (buprenorfin) je semisyntetický opioid, užívá se v sublinguálních tabletách, nebo v náplastech.
Suboxone je vhodný díky kombinaci buprenorfinu a naloxonu k vyloučení nitrožilní aplikace. Při intravenózním užití totiž naloxon vyruší účinek buprenorfinu.
Přednostní zařazení do substitučního programu mají HIV+, gravidní a pacienti s chronickou hepatitidou.
Komplikace substituce: Mezi známé komplikace patří pokusy o intravenózní aplikaci substitučních preparátů, jejich kombinace s alkoholem a BZD (útlum dechového centra) a snížení pozornosti při řízení motorových vozidel.
Detoxifikace
Detoxifikace znamená úplné vysazení návykové látky. Vzhledem k prakticky nevyhnutelnému rozvoji odvykacího syndromu je vhodné provést za ústavního pobytu, u opioidů se využívá úvodní substituční léčby s ponižováním dávek a následným vysazením. Stejně tak musí být pozvolné vysazování u závislého na benzodiazepinech.
