34. Ac. IMC, sympt., dg. a th.
Infekce močových cest jsou pestrou skupinou onemocnění, které se projevují významným výskytem mikroorganizmů v moči (nad 105 bakterií na 1 ml ze středního proudu moči, nad 104 při přítomnosti PMK). Do 50 let věku je výrazně častější u žen, pak se z důvodu hyperplasie prostaty u mužů začíná incidence vyrovnávat.
Rozdělení:
- dle lokalizace: horní x dolní
- dle časového průběhu: akutní x chronické
- dle etiologie: bakteriální x jiné
- dle průběhu: nekomplikované x komplikované (přítomna další patologie močových cest)
- dle prostředí: komunitní x nozokomiální
Příčiny: Nejčastějšími původci jsou gramnegativní bakterie střevní flóry (escherichia coli, stafylokokus saprofytikus, proteus, klebsielly a další). Riziko infekce roste při oslabení imunity, u diabetiků, po zavedení PMK, po urologických instrumentálních zákrocích a u poruch odtoku moči.
Dále je tento text věnován akutním formám infekcí močových cest a souvisejících infekcích urogenitálního traktu (tj. včetně akutních uretritid, prostatitid, epididymitid apod.):
1. Akutní cystitida
Akutní cystitida je běžnou formou infekce močových cest. Projevuje se bolestmi v podbřišku a dysurickými obtížemi (časté nucení na močení, pálení a řezání při močení), většinou je přítomna i zvýšená teplota. V moči bývá orientačně krev a bílkovina, při vyšetření sedimentu jsou přítomny leukocyty a bakterie.
Terapie
První volbou je:
nitrofurantoin – Furolin 100 mg 1 tbl á 6-8 hod miminálně na 5 dnů
alternativy:
- fosfomycin – Urifos 3 g jednorázově (ten je ale ideální šetřit na rezistentní kmeny)
- trimetoprim – Triprim 200 mg á 12 hod minimálně na 5 dnů
- amoxicilin – Duomox 1 g á 8 hod minimálně na 5 dnů
Nevhodné jsou jako první volba fluorchinolony (Nolicin) a trimethoprim + sulfamethoxazol (Cotrimoxazol / Biseptol) kvůli rostoucí rezistenci!
U těhotných žen je první volbou aminopenicilin (nejčastěji amoxicilin), případně cefalosporin (viz. výše).
Jako možný doplněk je doporučován přípravek Blokurima (D-manóza + inulin). U recidivujících cystitid je možné vyzkoušet imunomodulační preparáty (např. Uro-Vaaxom).
2. Akutní pyelonefritida
Akutní pyelonefritida patří mezi závažnější formy infekce močových cest, kdy došlo k napadení tkáně ledviny.
Příčiny: Příčinou je nejčastěji ascendentní bakteriální infekce z močových cest, vzácně může vzniknout hematogenním rozsevem infekce z jiné tkáně. Hlavním etiologickým agens je escherichia coli.
Projevy: Akutní pyelonefritida se projevuje vysokou horečkou s bolestmi hlavy, zimnicemi a bolestmi v bedrech na straně infekce. Bez léčby se může rozvinout urosepse nebo akutní renální selhání.
Diagnostika: Základem je anamnéza a fyzikální vyšetření s pozitivním tapottement. Moč je možné vyšetřit chemicky + sediment, nebo kultivačně. Součástí vyšetření by měl být UZ ledvin k vyloučení hydronefrózy a ledvinových abscesů.
Terapie
potencovaný aminopenicilin – Amoksiklav 1 g tbl á 8 hod
cefalosporin 2. generace – Xorimax 500 mg tbl á 12 hod
aminoglykosidy (např. Gentamicin 160-240 mg i.v. 1x denně) – jsou výhodné v kombinaci s beta-laktamy u těžších infekcí za hydratace a kontrol renálních parametrů (potenciálně nefrotoxické!)
ATB léčba je indikována až 2 týdny!
3. Uretritida
U ženy je součástí cystitidy, u mužů se vyskytuje i samostatně. Kromě pálení a řezání při močení se může projevit zarudnutím ústí močové trubice a výtokem. Kromě běžných gramnegativních bakterií může být etiologickým agens i gonokok, chlamydie, trichomonas vaginalis a herpes simplex. Neléčené uretritidy mohou způsobit striktury močové trubice.
Terapie
a) negonokoková uretritida - lékem první volby je doxycyklin 200mg 1x denně po dobu minimálně 10 dnů, alternativou je klaritromycin 500mg á 12 hod na 7 dnů.
b) gonokoková uretritida - diagnostika a léčba patří do kompetence dermatovenerologa, vyšetřeny a případně přeléčeny mají být i sexuální kontakty. Neisseria gonorrhoae vykazuje nárůst rezistence, proto se doporučuje jednorázové přeléčení ceftriaxon 500-1000 mg i.m. + 2 g azitromycinu.
4. Akutní orchitida a epididymitida
Akutní epididymitida je bolestivý stav s horečkou a otokem šourku. Diagnózu určuje urolog na základě obtíží a UZ vyšetření šourku. Kromě chlazení a analgetické terapie se podávají ATB (tetracykliny, cefalosporiny, fluorchinolony) po delší dobu (až 4 týdny).
Orchitida se nejčastěji vyskytuje spolu s epididymitidou, kdy se zánět rozšíří z nadvarlete na varle. Izolovaná orchtitida má nejčastěji virový původ (parotitida).
Terapie
Terapie obvykle patří do kompetence urologa. U akutní bakteriální epididymitidy je lékem volby doxycyklin 200 mg á 24 hod na 10-14 dnů. Alternativou je trimethoprim + sulfamethoxazol 960 mg á 12 hod, nebo amoxicilin + klavulanát 1 g á 8 hod.
5. Akutní prostatitida
Akutní prostatitida je zánět s dramatickými projevy včetně horečky, bolesti v podbřišku a někdy i hnisavým výtokem z močové trubice. Může dojít k poruše odtoku moči, nebo k rozvoji urosepse. Nejčastějšími etiologickými agens jsou chlamydie, ureaplazmata a trichomonas vaginalis. Akutní prostatitida se léčí primárně ATB (kombinace aminopenicilinů, nebo cefalosporinů + aminoglykosidy) podávaných 4 týdny.
Terapie
Jde o závažný stav, léčen by měl být urology za hospitalizace. Vstupně se používá kombinace beta-laktamů, nebo cefalosporinů 2. a 3. generace s aminoglykosidy. Léčba spadá do kompetence urologa a ideální je za hospitalizace.
