36. Hematurie - dif. dg.
Hematurie patří mezi časté příznaky a většinou souvisí s poměrně banálními infekcemi močových cest. Na druhou stranu je nutné mít na paměti i výrazně nebezpečnější příčiny tohoto stavu.
Hematurii můžeme rozlišit na makroskopickou a mikroskopickou. U mikroskopické hematurie platí, že červené zabarvení moči může způsobit i relativně malý objem krve. U významného krvácení je hematurie typická výskytem krevních koagul.
Pozn.: Pseudomakrohematurie znamená červené zabarvení moči bez přítomnosti erytrocytů. Příkladem je hemoglobinurie (např. u významné hemolýzy), myoglobinurie (např. u crush syndromu a rabdomyolýzy), zabarvení potravinami (borůvky, červená řepa) a léky a porfyrie.
Příčiny:
- Infekce močových cest – Infekce močových cest (cystitidy, pyelonefritidy) jsou typicky spojeny s nálezem hematurie. Kromě toho bývá přítomna leukocyturie a případně bakteriurie.
- Úrazy – Při úrazech břicha a pánve se může objevit krvácení do močových cest ze kterékoliv etáže. Na poranění jsou citlivé ledviny a močový měchýř.
- Glomerulonefritidy – S hematurií souvisí tzv. nefritický syndrom (hematurie + hypertenze), který je typický pro akutní glomerulonefritidy (např. poststreptokoková glomerulonefritida). Erytrocyty jsou při průchodu glomerulární membránou charakteristicky deformované (akantocyty).
- Intersticiální nefritidy – V tomto případě je hematurie spojena s poškozením ledvinných tubulů, může jít o infekční i neinfekční etiologii.
- Tumory ledvin – Maligní tumory ledvin mohou způsobovat chronickou hematurii s anemizací, při hematurii nejasné etiologie je nutné myslet na tuto diagnózu.
- Urolithiasa – Urolithiasa způsobuje hematurii při podráždění a poranění sliznice močových cest kamenem, jde o častý nález u renální koliky.
- Tumory močového měchýře – Hematurie je typicky přítomna i u časnějších forem karcinomu močového měchýře. Při trvající hematurie nejasného původu musíme na tuto diagnózu vždy myslet.
- Onemocnění prostaty – Hematurie může doprovázet akutní i chronické prostatitidy a méně často některé formy karcinomu prostaty.
- Antikoagulační terapie – Při antikoagulační terapii bývá hematurie relativně snadno zjištěna i bez nálezu jasného konkrétního zdroje. Na druhou stranu AK terapie zvyšuje tendenci k hematurii i u řady výše zmíněných stavů.
Cave: U žen může být krev ve vzorku moči zcela fyziologicky přítomna v období menstruace.
Postup: Základem je anamnéza (ptáme se na další obtíže, u ženy zjišťujeme přítomnost menstruace) a fyzikální vyšetření (pohmat břicha a tapottement). Z krevních náběrů nás nejvíce zajímají renální parametry, CRP a KO, při podezření na onemocnění prostaty je vhodné vyšetřit PSA.
Samotné vyšetření moči lze provést orientačně vizuálním zhodnocením testačního papírku, nebo POCT chemickou analýzou. Přesnější je laboratorní vyšetření močového sedimentu a kultivační vyšetření moči.
Ze zobrazovacích metod je na prvním místě nativní RTG břicha (lithiaza) a UZ břicha, indikovat je možné i vylučovací urografii. Především při podezření na onemocnění močového měchýře je vhodné použít endoskopické vyšetření – cystoskopie. V případě podezření na glomerulonefritidu může nefrolog indikovat odběr některých autoprotilátek a případně provedení biopsie ledvin.
